Introducción:
Desde 1978 con la declaración de Alma Ata, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha venido promoviendo la Atención Primaria en Salud como estrategia central, a nivel mundial, con el propósito de alcanzar la meta "salud para todos en el año 2000". A grandes rasgos, se trata de un movimiento impulsado desde la fecha mencionada y promovido por profesionales de la salud, organizaciones civiles, instituciones y gobiernos con el fin de afrontar todo tipo de situación política, social y económica considerada inaceptablemente desigual en términos sanitarios. Por tal motivo, se promueve la defensa de los valores centrales de tal estrategia: "justicia social y derecho a una mejor salud para todos, participación y solidaridad". Desde éste punto de vista se expresa la perspectiva de la APS como "el derecho a alcanzar el grado máximo de salud posible, con la mayor equidad y solidaridad, considerando la necesidad de dar respuesta a las necesidades de salud de la población", en términos de calidad, responsabilidad, rendición de cuentas de los gobiernos y la sostenibilidad, así como la participación intersectorial.
Dentro de sus estrategias más importantes se destaca la reducción de la desigualdad social en términos de acceder a un servicio de salud competente. A pesar de los avances frente a la disminución de las desigualdades en salud, aún persisten en las regiones y países más pobres, siendo este un reto para los sistemas de salud.
¿Por qué se debe renovar la estrategia de APS?
Existen varias razones para la renovación de la APS como son los nuevos retos epidemiológicos que se deben asumir, el desarrollo de nuevas tecnologías y conocimientos que aumentan la efectividad de la APS, dado a su vez el aumento en el reconocimiento que se le otorga a la estrategia con el fin de reducir las inequidades sociales en materia de salud, entre otras ventajas, tal y como lo reconoció en su momento la Organización Panamericana de la Salud OPS en su informe 'La renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas', del año 2007.
Es importante tener en cuenta que la meta principal de la renovación de esta estrategia en su momento fue la de garantizar a la población el reconocimiento a la salud como derecho humano fundamental, así como de alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Con la renovación de la APS se busca enfrentar los retos epidemiológicos dados por el incremento de enfermedades infecciosas como la tuberculosis y la infección por VIH/Sida, así como por el aumento en la desigualdad e inequidad en salud, puesto que se ha reportado que el 60% de la mortalidad materna afecta al 30% de países pobres, e incluso, diferencias en esperanza de vida entre ricos y pobres de hasta 30 años. A pesar de lo anterior no hay que desconocer los logros en algunos indicadores en salud reportados en la región de las Américas como la disminución en un 25% de la mortalidad por todo tipo de causas, y de la disminución en un 35% de la muerte perinatal, así como el aumento de la esperanza de vida en una media de 6 años (3).
Antecedentes, experiencias y resultados:
En Colombia la bondad de la Atención Primaria en Salud ha sido reconocida ampliamente a partir de experiencias que ya se desarrollaban incluso antes de la Ley 100/93. No obstante, para nadie es difícil reconocer que para que el Sistema de Salud en Colombia funcione según lo establecido en las leyes que lo regulan deberán ser abordadas sus fallas, así como la corrupción administrativa y el clientelismo.
De hecho algunos indicadores han presentando aumento, lo que refleja, entre otras medidas, la necesidad de fortalecer la Atención Primaria en Salud. Tal es el caso de la tuberculosis presentando para el 2012, 965 casos de TBC con una mortalidad de 2.07 casos por 100.000 habitantes (5). Al igual pasa con el aumento de las tasas de mortalidad por enfermedades crónicas como la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón, con una tasa de 67.25 muertes por cada 100.000 habitantes y muertes por homicidios con una tasa de 29.22 muertes por cada 100.000 habitantes (5).
Quizás el camino seria tomar la APS como la base del sistema de salud para lograr transformar la manera como se inscribe en el mundo social y cultural de la sociedad colombiana, tal vez sea allí donde se pueda empezar un nuevo trasegar en la historia de la APS en el país. Es así, como en la Ley 1438 del 19 de Enero del 2011, se establece esta estrategia de organización a partir de la conformación de redes integradas de servicios de salud, acción intersectorial y transectorial, contando para su desarrollo con la participación social para el desarrollo de los programas implementados a través de una metodología participativa (4).
Aunque la APS es presentada como una estrategia, en cada caso existen formas propias de articular los principios de APS con las particularidades de sus territorios, con las interpretaciones de las entidades encargadas de implementar APS en el marco legal vigente. Varias de las experiencias de implementación de APS han mostrado resultados en términos de cubrimiento de la población y atención a personas por niveles de complejidad (4).
En este sentido y teniendo en cuenta el perfil sociocultural de poblaciones a las cuales están destinados los programas de APS, es difícil hacer un vínculo directo entre la APS y los resultados directos en términos de atención primaria. No obstante se ha podido observar que algunos programas de prevención de la enfermedad y de educación en salud mostraron resultados positivos, tal es el caso en Manizales, Versalles (Valle del Cauca) y Barranquilla (4).
En estos municipios de implementación anteriormente nombrados, el trabajo en participación social que realizan sus distintos hospitales en cada uno de los municipios consiste en informar a la comunidad sobre la oferta de servicios, para que de esta manera pueda acceder a ellos. El enfoque de este componente está en las prioridades de salud pública (4).
Sin embargo, si bien está establecida la importancia de la participación social para la implementación eficaz de APS, los documentos señalan la necesidad de desarrollar mecanismos para que tal participación se integre a la estrategia. Es decir, es reconocida la relevancia de la participación social, pero aún no se articulan herramientas que permitan hacer de la participación social una realidad.
Conclusiones:
• En Colombia se evidencia un vacío institucional debido a la multiplicidad de entendimientos de la APS, su traducción a planes y a un sistema de información. No hay una estandarización de la información en el plano nacional, algunas experiencias evidencian que la implementación de APS es incipiente y que por lo tanto no trasciende los planes de gobierno.
• La APS tiene una difícil proyección debido a su co dependencia con los planes de gobierno departamental, municipal o distrital, falta de flexibilidad en la manera de hacer cultural y socialmente pertinente la APS en los lugares
• El definir el trabajo de APS por metas lo hace insuficiente ya que no se mide la calidad.
• En algunas experiencias asimilan participación social con salud comunitaria conduciendo así a políticas asistencialistas.
• Existe un problema de recurso humano debido a alta rotación del personal, falta de personal calificado y a las precarias condiciones laborales en el plano salarial y tareas.
• En la mayoría de los casos no se evidencia la práctica efectiva de las Redes Integrales de Servicios de Salud, en las experiencias falta integrar al régimen contributivo para buscar la universalidad, ya que el acercamiento entre salud pública y aseguradoras es reducido y fragmentado
• La sostenibilidad debido a la infraestructura, planes y recursos no está asegurada.
• La existencia de la normativa vigente (ley 1438) es una plataforma importante de sostenibilidad de la estrategia.
• La existencia de múltiples plataformas de información evidencia el creciente interés por tener datos confiables y producir indicadores que puedan servir de insumos para planeación estratégica.
Bibliografía:
1. Organización Mundial de la Salud. La Atención primaria de salud, más necesaria que nunca. Informe sobre la salud en el mundo 2008.
2. Organización Panamericana de la Salud. La renovación de la atención primaria de salud en las Américas. 2007.
3. Pan American Health Organization. Health in the Americas (Vols I and II).Washington, DC: PAHO, 2002.
4. Renovación de la atención primaria de salud en las Américas: documento de posición de la Organización Panamericana de la Salud. Washington D.C., Organización Panamericana de la Salud, 2007.
5. Conte G, Olarte MF, Suarez R, Zamora S. Resultados, sistematización, análisis y recomendaciones de la evaluación de las experiencias de APS-RISS; 2012 [citado 24 de sept de 2014] Disponible en: http://www.minproteccionsocial.gov.co
6. Indicadores de estado de salud;2012 [citado 24 de sept de2014] disponible en http://www.asivamosensalud.org
Documento elaborado por:
Pablo Sánchez Quiñones
Ornella Zuliani Luna
Pasantes X Semestre de Medicina
Universidad del Rosario