En dos años, Colombia cumple tres décadas de operar con la política de descentralización a partir de la cual se transfirieron competencias, recursos y autoridad política a las entidades territoriales para que cumplieran un relevante rol en la provisión de servicios básicos a la población, y de esa manera ayudaran a disminuir la pobreza. Los 13 millones de colombianos en situación de pobreza y las grandes disparidades entre regiones muestran que no ha sido efectiva. ¿Qué ha pasado en el caso del sector salud? Informe especial de Así Vamos en Salud.

La descentralización según Borja (1984) "es el proceso mediante el cual se busca transferir poder político, responsabilidades, recursos fiscales y toma de decisiones desde el gobierno central a los gobiernos locales y regionales, con el fin de democratizar el Estado a partir de la ampliación del campo de derechos y libertades, la incorporación progresiva de los sectores excluidos de las instancias representativas y mayor control y participación populares en las actuaciones públicas".

En tal sentido, Colombia, desde hace casi tres décadas, cuenta con un modelo de descentralización, donde se transfirieron responsabilidades hacia los municipios para atender las demandas en servicios sociales específicos como salud, educación y agua potable de sus ciudadanos, bajo la premisa de que la descentralización permite revelar de una mejor forma las preferencias locales, hace posible una mejor provisión de servicios sociales y de bienes básicos de acuerdo a las condiciones y necesidades de las poblaciones locales, y pone a los ciudadanos en relación directa con los niveles de gobierno de cuya elección participaron y sobre los cuales puede ejercer un control social más cercano (Ramirez, Díaz y Bedoya, 2014).

En el caso de la descentralización en salud, en este informe especial de Así Vamos en Salud se busca hacer un balance a este modelo y llamar la atención a la ciudadanía en general, y en particular al Gobierno frente al logro de los propósitos de la descentralización en términos de alcanzar la equidad social, lo cual se obtiene, según la política, cuando la provisión de los servicios sociales está a cargo de las autoridades locales.

En términos generales, aunque las coberturas en las distintas áreas han aumentado a lo largo de los años, el resultado ha sido desigual en todos los municipios y departamentos, esto sin contar las brechas en calidad que aún hace falta subsanar.

¿Cómo se llegó a la descentralización?

Las políticas de descentralización comenzaron a darse en la década de los 80, con mayor auge en los 90, debido a la ola de reformas políticas y económicas en América Latina orientadas a aumentar la participación ciudadana y mejorar la eficiencia, la competitividad y la modernización del Estado. De esta forma se buscaba "responder a necesidades de gobernabilidad y exigencias (nacionales e internacionales) en términos de inclusión y modernización", tal y como lo señala el documento Descentralización en Colombia: aportes desde la sociedad civil (2013).

La descentralización se vio entonces como un factor clave para generar cercanía con el ciudadano y lograr gobernabilidad. El principio era que el Estado a través de los gobiernos locales podría responder "oportunamente a las necesidades y demandas de los ciudadanos, yendo desde los servicios públicos básicos hasta la generación de procesos de reconciliación en el pos conflicto", como indica el documento.

Asuntos que se vienen tratando en el país, según el estudio en mención, desde los enfrentamientos entre las provincias de la Nueva Granada y Santa Fe, pues desde esa época la discusión en el país "persiste en términos de cómo generar desarrollo en las regiones luego de décadas de conflicto armado, cómo resolver la presencia inconsistente del Estado en el territorio, cómo distribuir adecuadamente los recursos derivados de las regalías y cómo superar la evidente desconexión entre el centro político del país y sus regiones".

En ese sentido, para el sector que nos ocupa, a finales del siglo pasado el Gobierno sancionó el Decreto 77 de 1987 que dio paso a la descentralización de la salud al entregar a los municipios la competencia para construir, dotar y mantener puestos, centros de salud y hospitales locales (ver infografía). Tres años después, "la Ley 10 de 1990 estableció la forma de llevar a cabo el proceso de descentralización en el sector salud. Se ocupó únicamente de los hospitales públicos, sin incluir entidades de seguridad social como el ISS y Cajanal. Transfirió a las entidades territoriales laresponsabilidad de la prestación de los servicios de salud", según Guerrero, Prada, Chernichovsky y Urriago (2013).

La Constitución Política de 1991 dio un aval a este enfoque descentralista al señalar recursos de transferencia desde el presupuesto nacional para los municipios y departamentos (Art. 356 y 357). A mediados de 1993, con la aprobación de la Ley 60 por parte del Congreso, esto se desarrolló. La norma fijó nuevas reglas para la descentralización en educación, salud y saneamiento. Seis meses después, con la Ley 100, se dio un cambio sustancial a la institucional del sistema de salud, que tenía inmersa la perspectiva de la descentralización. "Hubo una segunda descentralización que podemos llamar corporativa y que transfirió funciones previamente estatizadas a entidades privadas en su mayoría. A las Empresas Promotoras de Salud (EPS) les transfirió la asunción del riesgo financiero y la organización de redes de servicios, y a las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) la provisión de servicios de salud", señalan los tres autores referenciados.

Ellos recalcan que las reformas coincidieron en el tiempo, y por tanto no pudieron diseñarse en función unas de otras. No ocurrió lo mismo con la Ley 715 de 2001 que, en su concepto, "rediseñó la descentralización territorial en presencia de la Ley 100, y fijó responsabilidades para las entidades territoriales únicamente en relación con el régimen subsidiado (RS). En el régimen contributivo (RC) solo hubo descentralización corporativa. En su regulación y operación solo tiene injerencia el gobierno nacional. En el subsidiado, en cambio, las entidades territoriales juegan un papel central, y la descentralización territorial se sobrepuso a la corporativa".

Esto se debe a que la prestación de servicios del primer nivel siguió siendo responsabilidad de los municipios certificados, y los del segundo y tercer nivel, más el primer nivel de los municipios no certificados, era responsabilidad del departamento.

La Ley 715 pasó a la historia porque creó el Sistema General de Participaciones (SGP) para mejorar la eficacia y eficiencia del gasto de las entidades territoriales. Su esencia fue dar participaciones sectoriales en educación y salud, reforma que fue complementada mediante el Acto Legislativo No 4 de 2007, por el cual se constituyó la participación para agua potable y saneamiento básico.

Según Descentralización en Colombia: aportes desde la sociedad civil (2013), referido anteriormente, una especie de contrarreforma a la descentralización se dio hace tres años, cuando se sancionó la Ley 1530 de 2012, que creó el Sistema General de Regalías (SGR). Con el argumento de re direccionar el destino de los recursos del sector minero y petrolero del país, se centralizaron dichos recursos para monitorearlos más de cerca. El propósito era repartir de manera más equilibrada la bonanza de 2002-2012 para que no solo privilegiara a las zonas productoras sino que atendiera las necesidades básicas insatisfechas de otras regiones. "Esto no estuvo acompañado de modificaciones necesarias, se mantuvo la infraestructura insuficiente, las fallas técnicas de los funcionarios locales, la corrupción y la falta de capacidad institucional para administrar eficientemente dichos recursos", señala el documento.

Esta ley creó también el Fondo de Ahorro y Estabilización (FAE) que recibe dineros de hasta un 30% del SGR para hacer frente a los cambios negativos de producción y precio del petróleo y los productos mineros. A septiembre de 2014, el FAE contaba con un saldo acumulado de más de 2.315 millones de dólares (4 billones de pesos), que se mantuvieron guardados en fondos extranjeros mientras en las regiones había urgencias que requerían el uso de esos dineros, como por ejemplo, los problemas de agua en Magdalena y Casanare y la mortalidad infantil en La Guajira, como indica el mencionado texto.

El supuesto no se logró

Para conseguir las promesas de la descentralización, como lo señalan los diversos estudios consultados por Así Vamos en Salud, se requiere de una estructura básica institucional y de un conocimiento técnico administrativo de quienes deben aplicar sus principios, algo de lo que carecían y carecen la mayoría de municipios y departamentos.

El paso de los años mostró que la política de descentralización tuvo varios obstáculos relacionados con lo descrito: falta de capacidades para el manejo de recursos por parte de alcaldes, gobernadores, concejales, diputados, personeros y miembros de las Juntas Administradoras Locales (JAL); falta de incentivos a la competencia sana entre los entes territoriales; ausencia de un acompañamiento integral y permanente y falta de reconocimiento a la buena gestión y de reglas claras de juego.

"Muchas entidades territoriales no tenían (ni tienen) la capacidad institucional para las tareas otorgadas dentro del marco de la descentralización. En adición, la falta de control y coordinación con la administración central junto con un marco político que crea incentivos al gasto público, facilitaron y promovieron el endeudamiento de las entidades territoriales, que algunas veces ha sobrepasado niveles sostenibles y que ha generado la inviabilidad financiera de varias entidades territoriales. Los resultados de este proceso fueron el incremento acelerado tanto de los gastos de funcionamiento como de la inversión, apalancado con endeudamiento, la mayor dependencia de las transferencias del nivel nacional a pesar del incremento en los recaudos tributarios de los municipios. Los de los departamentos, por su parte, han experimentado un serio retroceso en materia de recaudos", señala Sánchez (2001).

Respecto a la descentralización en salud, Guerrero, Prada y Chernichovsky hacen una lista de razones por las cuales no se logró consolidar el modelo inicialmente planteado:

• Se delegaron funciones sin consultar la capacidad de quienes las deben ejercer.
• La ley es muy general y trata en muchas ocasiones a municipios pequeños y grandes como si fueran iguales.
• Se delegó la prestación pública de manera fragmentada entre municipios y departamentos (niveles 1, y 2,3).
• El aseguramiento, función crítica en el sistema, se delegó a EPS de naturaleza y calidad heterogéneas. La delegación del aseguramiento va encadenada con la de la prestación, puesto que son las EPS las que escogen a los prestadores de sus redes.
• Las entidades territoriales no tienen ningún rol en la habilitación de EPS, ni en la escogencia de las mismas (el usuario elige).
• Originalmente los destinatarios de las transferencias eran las entidades territoriales (recibían plata a cambio de prestar un servicio). Luego el aseguramiento/prestación se pasó al sector corporativo (EPS). Para financiar el régimen subsidiado, usaron las transferencias. La Entidad Territorial quedó casi de mensajero (recibe un cheque y se lo endosa a la EPS).
• Se dio un atasco considerable de recursos: En parte por problemas operativos: bases de datos incompletas, sistemas de información frágiles, precariedad de procesos de autorizaciones, facturación etc. También por problemas jurídicos, en particular entre Fosyga y EPS del régimen contributivo por prestaciones no POS que se glosan.
• Hay traslapes y duplicidades en ciertas tareas.
• Existen funciones que podrían no ser compatibles entre sí, en una misma entidad.
• Hay una escala o un número mínimo de usuarios, a partir del cual se vuelve inviables el aseguramiento y la prestación. En zonas de baja población difícilmente caben múltiples aseguradores o prestadores.
• La Superintendencia de Salud, que es el gran supervisor nacional, no tiene presencia por fuera de Bogotá.
• Las Secretarías Departamentales también tienen funciones de inspección, vigilancia y control, pero difícilmente las pueden ejercer con las EPS que son el principal cliente de sus hospitales.

Los indicadores lo demuestran

Según Descentralización en Colombia: aportes desde la sociedad civil (2013), el Banco Mundial tiene evidencia de que el proceso de descentralización "ha funcionado en muchos municipios, mejorando calidad de servicios y aumentando su capacidad administrativa", lo que significa que la descentralización sí es posible.

Sin embargo, el impacto importante que debería haber tenido la gestión de las entidades territoriales en el mejoramiento de las condiciones de vida de la población, mediante su acceso a la educación básica y media, a los servicios de salud preventiva y curativa y al acueducto y alcantarillado, como eran los principios de la política, no se lograron a cabalidad. "En forma complementaria, se esperaría un efecto significativo en otras dimensiones de la calidad de vida, como la alimentación y nutrición, las condiciones de la vivienda, el acceso a bienes y servicios culturales, deportivos y de recreación", señala Maldonado (2010).

Si la descentralización territorial debería haber tenido "resultados en cuanto a la reducción de la pobreza por acceso a bienes y servicios", como señala el autor, hoy la situación de Colombia sería otra. La pobreza en el país, según el DANE (2014), afecta a 13 millones de colombianos que están en condición de pobreza, de ellos 4,5 millones viven en condiciones de miseria. La tasa de mortalidad infantil tiene un promedio nacional reducido en 17,47 fallecimientos por cada mil nacidos vivos en relación con el año 2000, cuando se trazaron los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), pero hay grandes disparidades entre regiones: en el Chocó la tasa es de 42 (mucho más del doble) y en el Amazonas, de 38. Según el PNUD, solo el 54% de las zonas rurales del país tienen acueducto y un poco más del 15 por ciento, alcantarillado.

Un dato más. Como lo señala el Informe de Calidad de Vida de la Red de Ciudades Cómo Vamos (2015) con información de 2011-2013, los ingresos corrientes de libre destinación (ICLD) corresponden principalmente a recursos generados a partir de impuestos locales. En el año 2013, el sector salud participó en menos del 10% del total de los ICLD de cada ciudad, e incluso menos del 1% en ciudades como Cartagena y Valledupar.

"Por otra parte, de un total de 12 sectores de inversión que reportan las administraciones municipales a la Contaduría General de la Nación, solo en Barranquilla, Bogotá y Yumbo, la salud está entre los 5 sectores con mayor participación dentro del total de los ICLD. Dada la naturaleza de estos recursos, estas cifras son un indicativo, sobre la importancia asignada al sector dentro de las agendas de los gobiernos municipales", señala el informe.

"La descentralización de Colombia fue concebida para mejorar el acceso de la población a los servicios sociales, reducir la pobreza y proveer bienestar en todo el territorio. Sin embargo, después de más de 20 años de su puesta en práctica, una gran brecha entre municipios todavía permanece", agrega Ramírez, Díaz y Bedoya (2014).

Retos y recomendaciones

Los siguientes son algunos de los retos y desafíos que, en términos generales, el país debe afrontar para llevar a cabo el proceso de descentralización en las regiones, según lo planteado por el documento Descentralización en Colombia: aportes desde la sociedad civil(2013), de Konrad Adenauer Stiftung, Instituto de Ciencia Política Hernán Olózaga y Observatorio Legislativo:

• Fortalecer las capacidades institucionales necesarias para construir relaciones de confianza y de largo plazo con la población.
• Generar instancias adecuadas de coordinación interinstitucional en los entes territoriales, principalmente donde existen tendencias a la centralización de poder en el nivel central. Esto requiere una armonización entre las necesidades de gobernabilidad y visibilidad política del gobierno central y los intereses regionales concretos.
• Brindar asistencia técnica flexible y oportuna a los departamentos y municipios para subsanar sus deficiencias en términos de recurso humano, infraestructura y diseño, implementación, monitoreo y evaluación de políticas públicas. Debe ser de acuerdo con las especificidades de las regiones.
• Gestionar y asignar recursos según responsabilidades, de esa manera los departamentos y municipios pueden atender las nuevas competencias.
• Fortalecer el papel del Departamento Administrativo de la Función Pública (DAFP) y la Escuela Superior de Administración Pública (ESAP) para que trasladen a municipios y departamentos (eventualmente a comunidades étnicas) el conocimiento que tienen en gestión pública.
• Adaptarse (instituciones nacionales y gobiernos local y regional) a las especificidades del territorio y ser flexibles para responder de manera completa y oportuna a las demandas y necesidades de los ciudadanos.
• Fortalecer el papel de los departamentos y su reglamentación. Existe un marcado énfasis municipal, como lo muestra la Ley 1551 de 2012, que estableció el régimen municipal. Los departamentos pueden tener un nivel intermedio fuerte que canalice demandas, coordine política pública y gestione soluciones.
• Crear incentivos directos y visibles para las autoridades locales, lo cual significa premiar alcaldes y gobernadores y dar a conocer sus buenas prácticas.
• Combatir la corrupción en todos los niveles para lo cual se requieren herramientas de monitoreo y evaluación.
• Empoderar al ciudadano para que sea más participativo. Para ello se requiere posibilitar el acceso oportuno y completo a la información y generar procesos de pedagogía normativa.
• Involucrar a los entes de control y a las organizaciones de la sociedad civil para que sean entes de rendición de cuentas.
• Revisar experiencias internacionales como son la alemana, mexicana y española.

Particularmente frente al proceso de descentralización en salud, por su parte, Guerrero, Prada, Chernichovsky y Urriego recomiendan:

• Decidir si la Superintendencia de Salud abre sedes fuera de Bogotá o se apoya en entidades del orden departamental, de manera articulada, para ejercer la vigilancia. En esta decisión habría que asegurar la capacidad institucional. Si algunos entes de orden departamental no tienen la capacidad suficiente podrían crearse, para efectos de la vigilancia, jurisdicciones que abarquen más de un departamento.
• Incluir unos canales claros y bien regulados para la recepción y respuesta de quejas en el sistema de vigilancia y control. Los municipios podrían convertirse en voceros y orientadores de los usuarios, ayudarlos a canalizar las quejas y navegar por el sistema.
• Delegar, en primera instancia, en los departamentos, y solo en tareas específicas que lo ameriten, en algunos o todos los municipios la regulación.
• Centralizar el diseño y operación en red del proceso de afiliación, y habilitar operadores idóneos con funciones muy puntuales (por ejemplo, introducir novedades de afiliación al sistema de información).
• Reducir el número de aseguradores o prestadores de cada nivel. En la categoría de municipios más pequeños solo debería operar una EPS. Esta podría asumir el control de los centros de atención primaria (generalmente públicos), o bien interactuar con ellos mediante contratos o esquemas de concesión. Referiría los casos más complejos a prestadores de su red en otros municipios cercanos.
• Reasignar funciones a las entidades territoriales. Por ejemplo, entidades del orden municipal y departamental podrían participar en la prestación, siempre que no represente una situación de conflicto o contradicción (que no sea asegurador al mismo tiempo).

Finalmente, como señalan Ramírez, Diaz y Bedoya (2014), la geografía es una variable a tener en cuenta, puesto que está relacionada con los resultados diferenciales frente a la disminución de la pobreza; dado que los municipios que tienen características como: a ) altos niveles de ruralidad (entendida como baja densidad demográfica y/o mayores distancias a los centros poblados), b) baja tasa de urbanización, y c) no hacen parte del Sistema de Ciudades Colombiano, presentan mayores incidencias de pobreza multidimensional. Lo anterior implica que en términos de política pública, el diseño además de lo anteriormente expuesto, debe contemplar políticas diferenciadas a nivel territorial, así como diseños de descentralización que tomen en cuenta la heterogeneidad de las regiones y municipios, incorporando el componente geográfico desde un enfoque territorial.

Fuentes consultadas:

Borja, J. (1984). Descentralización: una cuestión de método. Revista Mexicana de Sociología Vol. 46 No. 4 , 5-33.

Descentralización en Colombia: aportes desde la sociedad civil (2013), de Konrad Adenauer Stiftung, Instituto de Ciencia Política Hernán Olózaga y Observatorio Legislativo.

Guerrero, R.; Prada, S. Chernichovsky D. y Urrego D. (2013). La doble descentralización en el sector salud: Evaluación y alternativas de política pública. Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud – PROESA, Universidad Icesi. (Documento Borrador).

El Tiempo (2015), La salud aporta un balance agridulce. Recuperado de http://www.eltiempo.com/multimedia/especiales/objetivos-del-milenio-la-s....

Informe de Calidad de Vida-Comparado de 14 ciudades de Colombia (2015). la Red de Ciudades Cómo Vamos.

Jaramillo, I. (2001). Evaluación de la descentralización municipal en Colombia Evaluación de la descentralización en salud en Colombia. Documento elaborado por la Dirección de Desarrollo Territorial del DNP.

Maldonado, A. (201). Descentralización territorial en Colombia: situación y perspectivas de política. Fescol.

Ramírez, J., Díaz, Y., y Bedoya, J. (2014).Decentralization in Colombia: Searching
for Social Equity in a Bumpy Economic Geography. Fedesarrollo.

Sánchez, F. (2001). Evaluación de la descentralización municipal en
Colombia Descentralización y macroeconomía. Documento elaborado por la Dirección de Desarrollo Territorial del DNP.