Encuentro realizado el 14 de octubre en la ciudad de Medellín y promovido por la Organización Panamericana de la Salud, el Ministerio de Salud y Protección Social, la Corporación de Secretarios de Salud Municipal COSESAM, la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, la Pontificia Universidad Javeriana sedes Bogotá y Cali y el Instituto Nacional de Salud, con el propósito de gestar una Alianza por la APS para Colombia.

A este encuentro asistieron representantes de la sociedad civil, Organizaciones no Gubernamentales, implementadores de políticas de salud, prestadores de servicios de salud, académicos, representantes de entes territoriales e investigadores para que a partir de sus iniciativas se consolide la iniciativa, y a su vez permita materializar la agenda de investigación en APS y articular estrategias para la formación de competencias del talento humano al respecto; haciendo además un llamado a que la construcción de la estrategia de APS debe ser promovida desde la sociedad aprovechando las capacidades de los territorios.

Este ejercicio surge a partir de una iniciativa desde la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia en el mes de marzo, desde su interés académico para potenciar la investigación tanto pura como aplicada que permita la apropiación del conocimiento desde la información que se produce en los distintos territorios; esto desde el papel de formalización del conocimiento que tiene la academia.

Coloquio 'Aproximación a la APS en el marco de la Alianza':

Inicia el coloquio el Dr. Eduardo Guerrero, profesor de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia haciendo una reflexión frente a lo que se espera de la estrategia de Atención Primaria en Salud teniendo en cuenta la definición dada en la Declaración de Alma-Ata del año 1978. En ese sentido cualquier sistema de salud debe ser visto a partir de logros en materia de: mejoramiento de la calidad de vida, promoción y prevención, enfoque diferencial, atención integral e intersectorial, resolutividad del primer nivel de atención, y si hay procesos de planeación con participación de diferentes sectores para abordar los determinantes sociales de la salud. Estos serían los interrogantes planteados frente a los avances en la implementación de la estrategia de APS, a partir de otras formas de interacción y de participación desde la salud y los determinantes sociales, y no desde la atención a la enfermedad.

Respecto al modelo de APS propuesto por el Ministerio de Salud y Protección Social: Este está definido como el conjunto de estrategias, intervenciones y reglas para mejorar el estado de salud de la población. La APS es el núcleo integrador de las Redes Integradas de Servicios de Salud. Cada uno de los entes territoriales podría aproximarse de acuerdo a sus capacidades. Plantea además incentivos y operaciones para todos los actores.

Limitaciones para materializar la APS:

•Limitado consenso entre actores sobre el modelo de red integral, este no ha sido suficientemente debatido.
•Acceso limitado al documento con la propuesta de modelo de APS presentado por el Ministerio de Salud y Protección Social.
•Se debe establecer un mínimo acuerdo en lo académico para fortalecer la formación en APS que permita hacer modificaciones, ya que el SGSSS está más enfocado a la formación de especialistas.
•Hay desconocimiento de los procesos de participación social En tal sentido, ¿cuáles son las distintas formas de participación ciudadana en la construcción del modelo APS?
•Las normas de habilitación se encuentran cooptadas por grupos de interés de especialistas ya que no hay interés por el nivel de atención primario.
•Hay incentivos financieros y modelos de contratación que van en contravía del modelo de APS.

Desarrollos normativos y retos para la alianza:

•El énfasis del Ministerio de Salud en la gestión integral del riesgo.
•Con la propuesta de resolución que establece las directrices del Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas PIC, buena parte de los recursos del PIC serán manejados por los gestores, esto implica que los incentivos pueden ser cambiados.
• Además surge la inquietud frente a ¿quién debe manejar el PIC?
• El enfoque de salud familiar aunque está planteado desde la integralidad, y retoma la familia y la comunidad pero, ¿el sistema si está organizado para esto? Puesto que implica incorporar la salud familiar y comunitaria en los niveles primarios.
• Con el Plan Decenal de Salud Pública PDSP y sus tres líneas operativas:
        o Gestión del riesgo (aseguradores).
        o Gestión de la Salud Pública (entes territoriales).
        o Gestión de Promoción y Prevención (aseguradores-entes territoriales).
dicha operativización dependerá del sistema de incentivos que se diseñe para tal fin.
•El sistema de mercado descentralizado que funciona con base en incentivos aumenta la fragmentación de actores por la carencia de interfaces en: información, planeación, presupuesto, dificultando así la operación.
•El desafío está en la articulación de los actores tanto para la operación del SGSSS, como del mismo PDSP.

Desafíos de la Alianza por la APS:

•Comprender los desarrollos normativos del POS, PIC dentro del contexto de la Ley Estatutaria en Salud.
•Analizar la adaptación de los diferentes actores para aproximarse al cumplimiento de los resultados en salud.
•Investigar la capacidad resolutiva del nivel primario y su interrelación con el nivel complementario.
•Analizar los procesos de participación social.
•Rescatar la autonomía de los profesionales en el nivel primario de atención.
•Fortalecer la capacidad de la red para mejorar los procesos de investigación.

Posteriormente hace su intervención el Dr. Armando Güemes, representante de la Organización Panamericana de la Salud OPS, quien antes de comenzar su presentación, recomienda que entre todos los miembros de la Alianza se debe llegar a un acuerdo respecto tanto a los alcances como a lo que se va a entender por Atención Primaria en Salud. En términos generales, establecer conceptos que permitan ir creando definiciones.

La OPS/OMS, en su más reciente Resolución (No. 53) presentó la Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud, donde hace el llamado a realizar cambios hacia modelos de atención centrados en las personas y las comunidades con servicios organizados en Redes Integradas de Servicios de Salud basadas en APS, con un primer nivel de atención fuerte y articulador; destacando la necesidad de incrementar el financiamiento, la eficiencia y la sostenibilidad, asegurando además la protección financiera.

No se puede hablar de cobertura sin acceso a servicios integrales. Es necesario mirar si en la atención se da la integralidad.

También hace la claridad frente a que la cobertura no es lo mismo a seguro universal. La cobertura debe avanzar hacia los servicios para atender los determinantes sociales y las necesidades imprescindibles para tener una atención integral. Debe ser un acceso equitativo, integral y con calidad. Esto implica además la eliminación del pago directo.

En Colombia aunque el gasto de bolsillo es bajo en comparación con los demás países de la región, es necesario entender que se incluye dentro de este como el transporte, el alojamiento, entre otros, que no suponga una barrera para el acceso.

Tener en cuenta el enfoque de 'Salud en todas las políticas'.

Destaca además las ventajas de una APS fuerte:

 o Resuelve a costo el 90% de los problemas de salud.
 o Posibilita el acceso a los servicios.
 o Es costo-efectiva.
 o Presenta mejores resultados.
 o Más equidad en salud.
 oFinanciamiento público por impuestos, aunque también puede ser a través de un fondo mancomunado.
 o Alta satisfacción.

Enfoques de APS:

• APS Selectiva: Entendida como la atención en salud para las poblaciones vulnerables.
• Primer nivel de atención fuerte: Lo más desarrollado posible. Presente en países desarrollados.
• APS integral. Alma-Ata: Presente en todo el sistema de salud.
• Enfoque de salud y derechos humanos: Salud como derecho humano fundamental. ¿Qué tanto influye la Ley Estatutaria en lo que es el derecho a la salud?

Sistema de salud basado en APS:

Incluye todo el sistema de salud y a otros sectores del desarrollo con un enfoque familiar y comunitario.

Puntos para trabajar en Colombia:

o Un primer nivel fuerte, donde el primer contacto sea el centro de salud y no la EPS.
o Atención integral, integrada y con calidad.
o Talento humano adecuado centrado en la atención a la familia.
o Mecanismos de participación adecuados.
o Articulación intersectorial.

Intervención del Dr. Gerson Bermont, Director Territorial de Salud de Caldas, quien presenta su propuesta de implementación de la APS en el departamento: 'Atención Primaria...Propuesta para el Desarrollo Humano'. Esta apuesta está enfocada en el bienestar y en el desarrollo humano. Es así como en el departamento de Caldas desde el mismo plan de desarrollo está contemplada la propuesta dentro del eje social bajo la estructura de Atención Primaria Social con elementos de APS pero involucrando a todos los sectores.

Para esto es necesario mirar las condiciones y las capacidades de cerca de 1.000 municipios, más allá de las ciudades.

Otro tema fundamental es la intersectorialidad, puesto que si no es poniendo de acuerdo a los diferentes actores del sector, el reto es lograrlo con los demás sectores del desarrollo.

Tienen además una propuesta de investigación en APS a partir del Observatorio social, más allá de la información que genera el sector salud.

Por otra parte en el plan de desarrollo tienen armonizada la Atención Primaria Social con el Plan Decenal de Salud Pública.

Las estrategias que desarrollan son:

o Atención Primaria Social.
o Observatorio Social.
o Información y educación.

Por otra parte, el Plan de Intervenciones Colectivas PIC, es definido como PICI o Plan de Intervenciones Colectivas Intersectoriales.

Las acciones extramurales las desarrollan equipos ampliados del PICI conformados por promotores de salud como con gestores del eje social.

Las acciones se desarrollan en Células de acción solidaria a partir de la coordinación de acciones entre diferentes sectores.

En el desarrollo de estrategias como 'Cuídate-Cuídame' son lideradas por diferentes sectores.

Intervención del Dr. Román Vega, Profesor e Investigador de la Pontificia Universidad Javeriana, quien presenta el propósito y los objetivos de la 'Alianza por la APS para Colombia'. Anota que hay una conciencia generalizada de la importancia de la Atención Primaria en Salud. No es un interés exclusivo de la academia. No es un tema técnico, es un tema de Política Pública, por tanto, del interés de los ciudadanos.

Este tema es de de interés de los gobiernos, de los tomadores de decisión, por ello la Alianza debe influir el proceso de toma de decisiones. Por ello surge la Alianza con el objetivo de promover el desarrollo de la Atención Primaria en Salud alrededor del acceso universal a la atención integral en salud y de la acción sobre los determinantes sociales de la salud.

La Atención Primaria en Salud es una estrategia, una filosofía, no es un programa; por medio de la cual se organizan los sistemas de atención en salud así como las acciones del estado y de la sociedad con el fin de proteger y de promover la salud. Esta parte del primer nivel de atención y se articula con los niveles secundarios y terciarios de atención.

Integra la curación, la rehabilitación, la promoción y prevención por dentro y por fuera del sector salud. No es solo articulación intersectorial y participación social.

No se puede reemplazar un puesto o centro de salud, hay que hacer tanto lo uno como lo otro: lo asistencial junto con acciones intersectoriales.

¿Qué quiere lograr la APS?:

• Promover y aumentar el acceso a servicios de salud y a otros recursos y servicios esenciales.
• El empoderamiento comunitario y la resiliencia de las comunidades.
• La reducción de la exposición a riesgos mediante la intervención de determinantes sociales y ambientales de la salud que son los que generan riesgos.
• El mejoramiento de los mecanismos de participación comunitaria.
• No perder la perspectiva global y regional.
• El aumento de acciones de política pública con enfoque intersectorial sobre los determinantes sociales.
• El mejoramiento del bienestar y calidad de vida.
• El mejoramiento de las condiciones de salud y de equidad.

Estrategias de la Alianza:

1. Generación, diseminación y uso del conocimiento: Promover la construcción de una agenda de generación de conocimiento en el período 2014-2020 a partir de la ausencia de conocimiento en materia de APS, cuya priorización sea a partir de la gente, de los actores, no solo desde la normativa. Se busca fomentar además líneas de investigación en APS. También busca promover la reorientación del financiamiento de la investigación sobre APS a partir de la investigación multi método e investigación para la toma de decisiones. Otro componente es el apoyo a estrategias de comunicación que faciliten el acceso a diferentes audiencias frente a los conocimientos generados en APS.

2. Apoyo al desarrollo de capacidades y entrenamiento: Identificar, analizar y priorizar necesidades de desarrollo de capacidades y entrenamiento del personal y de los tomadores de decisión. También busca analizar contenidos curriculares de formación frente a la APS, así como identificar ofertas de capacitación y de entrenamiento en APS y promover el diseño de nuevos cursos. Por otra parte se busca la promoción de la construcción de nuevas oportunidades de aprendizaje.

3. Construcción de redes de apoyo: Fortalecer la constitución de la 'Alianza por la APS para Colombia', incluyendo académicos, tomadores de decisión, fuerza de trabajo, organizaciones, sociedad civil, instituciones gubernamentales, sectores empresariales, y organismos internacionales, a partir de un mapeo de actores y de la construcción de diversas redes sobre APS. Participación en procesos de redes de APS a nivel regional y global.

4. Incidencia en las políticas públicas sobre APS: Se busca transformar el discurso de la APS, a partir del desarrollo de campañas periódicas sobre los resultados de investigaciones, procesos de formación de capacidades y temas relevantes de APS. También se busca promover espacios abiertos de diálogos políticos y técnicos alrededor del seguimiento de la APS. Unir el discurso científico con el discurso político. Se tiene además como propósito llevar a cabo el Congreso Nacional sobre APS cada dos años y presentar un informe público sobre el estado de la APS, esto último se hace en la OPS a través del Movimiento para la salud de los pueblos.

Aportes de algunos miembros del público asistente:

• Para la implementación de la APS se requiere voluntad política, creer en los beneficios de la estrategia y trabajo en equipo.
• También se debe cambiar la mirada de que es atención en salud para pobres.
• El Ministerio de Salud espera formar 4.000 especialistas en medicina familiar y en salud familiar.
• Se debe fortalecer el desarrollo profesional continuo.
• Se debe hablar de transectorialidad.
• Se debe investigar más en temas como humanización de la atención en salud, profesionalismo y en aspectos éticos; así como sobre las condiciones laborales de los profesionales y trabajadores del sector salud.
• Promover investigación sobre sistemas de información.
• Vincular la voz comunitaria en estos espacios para mirar los avances de la APS, a través de procesos de investigación-acción participativa.
• Educar a tomadores de decisión ya que la voluntad política es importante.
• Se debe ir más allá de los tecnicismos.
• Conformar una red de investigación a partir de redes ya conformadas.
• Fortalecer la APS basada en la evidencia, para generar credibilidad y confianza.
• Destacan que experiencias de APS previas a la Ley 100/93 funcionaban.
• La APS involucra a todos, por ello también se debe trabajar con el sistema educativo.
• Hay que tener claridad en las rutas de atención y de beneficios para mejorar los procesos.
• Hay que recoger experiencias a lo largo del territorio y tomar factores de éxito y lo que se ha podido mantener.
• Tener en cuenta elementos macro del sistema de salud como el modelo de Estado y de desarrollo para movilizar.