Entrevista tomada de El Tiempo, 12 de enero de 2013.

El ministro de Salud dice que se estudia desde la transformación hasta la eliminación de las EPS.

El Gobierno prepara la más profunda reforma a la salud, para poner orden en el sistema, según el ministro de Salud, Alejandro Gaviria. Los estudios que se adelantan van desde la eliminación de las EPS, como aseguradoras, hasta su transformación en administradores de los servicios de salud.
Gaviria anuncia el fin del sistema de recobros, para cambiar al pago directo de servicios y medicamentos a través de la Dian. Esta radical reforma está contenida en una resolución en preparación, "que muestra la dimensión del vuelco que se prepara", según el Ministro. La reforma "para poner orden en el sistema" se presentará al Congreso en sus sesiones ordinarias de marzo.
Gaviria también anuncia el fin de la Superintendencia de Salud como instrumento de "politiquería y corrupción".

¿Por qué está en crisis la salud?
Quisiera hacer una aclaración semántica. En Colombia no hay una crisis de salud pública. Los indicadores no se han deteriorado drásticamente, como dicen algunos. Tampoco hay una crisis de prestación de servicios. Hay más de un millón de eventos diarios de salud. Existe, sí, una crisis financiera, un crecimiento acelerado de las deudas con los prestadores. Nuestra principal obligación es que la crisis financiera no se traduzca en una crisis de salud.

¿A qué llama usted crisis financiera?
A las grandes deudas de las EPS con los prestadores, a la fragilidad financiera y patrimonial de muchas EPS y a las mismas deudas del Fosyga con las EPS y los hospitales. Los costos de transacción del sistema son muy altos, casi prohibitivos. Los problemas contables son grandísimos. La contabilidad no pegó en el sector salud.

Pero las EPS denuncian que eso es producto de que el Estado no paga...
Hay recobros sin resolver por cerca de 2 billones de pesos. Hemos pagado casi 200 mil millones y pagaremos otro tanto, pero algunos de esos recobros son impagables.

En el fondo es una cadena: el Estado les debe a las EPS, las EPS a los prestadores y estos a médicos y proveedores...
Así es. Pero hemos tomado medidas para resolverlo. Se pagarán muchas de las deudas del Estado con las EPS, y por lo tanto de estas con los hospitales públicos. Aumentamos la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del Régimen Subsidiado de manera sustancial, lo que aliviará las tensiones financieras.

¿Es partidario de mantener el modelo de aseguramiento de la Ley 100?
Vamos a presentar una reforma de fondo en marzo. Así lo hablé con el presidente Santos esta semana. Sobre el modelo de aseguramiento diría: en Colombia, el gasto de bolsillo de los hogares es muy bajo, el menor de todos los países en desarrollo. Los servicios de la salud ya los paga el Estado y puede hacerlo de tres maneras: por medio de un fondo único pagador (una especie de Seguro Social), unos administradores que procesen los pagos y no asumen riesgo (como ocurre en las pensiones) o unas compañías aseguradoras que realicen una labor de intermediación financiera.

¿Pero le gusta el modelo de aseguramiento a través de las EPS?
Hay que dividir la discusión entre el Régimen Subsidiado y el Contributivo. En el Subsidiado, las EPS están en crisis. Algunas están intervenidas. Otras son indefendibles. Bajo ciertas condiciones y con controles férreos, las entidades territoriales, los departamentos y los distritos podrían administrar el Régimen Subsidiado. Tenemos casi listo un decreto de emergencia que habilitaría a las Secretarías departamentales y distritales de Salud para administrar el Régimen Subsidiado. El decreto anticiparía lo que queremos hacer en la reforma.

Es decir, ¿acepta la propuesta del secretario de Salud de Bogotá, Guillermo Alfonso Jaramillo, de que sean las Secretarías y nos las EPS las que manejen los recursos en el Régimen Subsidiado?
No solo Bogotá ha hecho esta propuesta. Antioquia y Cundinamarca plantean alternativas similares. Las propuestas son interesantes, no solo como respuestas transitorias, sino como soluciones permanentes.

¿Qué ventajas tiene esa reforma?
Facilita el flujo de recursos hacia los hospitales públicos. Las Secretarías de Salud tendrían una doble camiseta: la del aseguramiento y la de la prestación. Sería más fácil, así, resolver uno de los problemas estructurales de la Ley 100: la tensión entre el Régimen Subsidiado y la red de hospitales.

¿Y qué va a pasar con el Régimen Contributivo y las EPS?
En un mes presentamos los detalles.

¿Hay que cambiar el modelo?
Sí. Pero no podemos repetir los errores del pasado. La crisis permanente ha llevado a esfuerzos reformistas fallidos. Las reformas anteriores no han sido fructíferas. Vivimos un momento paradójico: coinciden la fatiga reformista con la urgencia reformadora. Toda reforma, además, debe conservar las capacidades creadas en los últimos 20 años.

¿En el proyecto de reforma a la salud que prepara se elimina el sistema de aseguramiento a través de las EPS?
Voy a contarle qué va a cambiar definitivamente. La reforma tributaria obliga a reformar la Ley 100. El financiamiento cambió. Buena parte del Régimen Contributivo ya no se financiará con contribuciones, sino con impuestos generales. En el financiamiento, al menos, nos hemos movido hacia un sistema estatal similar al inglés o al canadiense. El cambio en el financiamiento vendrá acompañado, probablemente, de la centralización del recaudo.

Es decir, empresas y trabajadores le girarán a la Dian y no a las EPS...
Seguramente.

¿Las EPS desaparecerán en la reforma?
En los próximos días tendremos varias reuniones con expertos internacionales para definir nuestra propuesta. Hay dos alternativas: las EPS se transforman en administradores o siguen siendo aseguradoras.

¿Cuál es la diferencia?
Si son administradoras, desaparece la intermediación financiera y todo el riesgo recae en el Estado. Si son aseguradoras, soportan parte del riesgo y sus ganancias dependen del acceso o no a los servicios. Puede haber una mezcla: pueden ser administradoras para los servicios básicos y aseguradoras para los de mayor complejidad. La diferencia parece trivial, pero es de fondo.

¿En el fondo se acaban las EPS?
No hemos tomado una decisión, pero anticipo cambios de fondo.

¿En el proyecto de reforma qué pasa con el tema del No POS y los recobros?
La Corte Constitucional ordenó rediseñar el sistema de recobros, con el cual se pagan los servicios No POS. Al respecto le hemos enviado una carta a la Corte, que define los principales elementos del rediseño.

¿Qué dice su carta?
Plantea, primero, la transformación del sistema de recobros en un sistema de cobro. Ahora el Ministerio pagará directamente por los medicamentos y los dispositivos. Así tendremos un mayor control sobre los precios y sobre la calidad de los servicios. En el nuevo sistema tendremos, además, compras centralizadas. Finalmente, estamos pensando poner en práctica un sistema de copagos para los servicios No POS de mayor costo. El sistema dependerá de los ingresos de las personas beneficiadas.

Es decir...
Las personas de mayores ingresos podrían tener que pagar un porcentaje de los servicios No POS. La Corte Constitucional ha llamado la atención al respecto. Lo dijo, por ejemplo, en la Sentencia T-760 del 2008. Allí reconoció que el derecho a la salud no es absoluto y que la capacidad de pago de las personas es una variable relevante para definir las condiciones de acceso. Las medidas descritas, creemos, lograrán frenar los abusos del pasado sin afectar el derecho fundamental a la salud.

¿Cómo lo explicaría con un ejemplo?
Hoy un paciente necesita un audífono y puede acceder a uno de dos millones de pesos que hace parte del plan de beneficios del POS. Pero tiene también la posibilidad de acceder, vía tutela, a otro de 20 millones que no está en el POS. Y puede hacerlo, cabe la aclaración, a ningún costo. Los incentivos son entonces perversos. En el futuro tendría que pagar un porcentaje, digamos un 10 por ciento del audífono más costoso.

¿A quiénes les van a exigir los copagos?
A quienes tienen capacidad de pago.

Hay casos en los que el seguro médico de una persona con más de 70 años vale seis millones de pesos el semestre. ¿No hay regulación para las aseguradoras privadas?
Las pólizas están en libertad vigilada y la Superintendencia estudia controles. El Congreso redujo el IVA de 10 a 5 por ciento para la medicina prepagada, pero para nuestra sorpresa, muchas primas aumentaron de manera exorbitante. Nos preocupan los indicios de abusos generalizados.

¿Cuántos recobros debe el Fosyga?
500 mil, por un valor cercano a los 2 billones de pesos.

¿Eso descapitaliza a las EPS y simultáneamente a las IPS?
Los recobros no afectaron a todas las EPS de la misma manera. Algunas hicieron provisiones y castigaron sus balances. Otras no, con consecuencias obvias. Hoy están descapitalizadas. Coomeva, por ejemplo, está muy afectada por recobros.

Esa compañía ofrece pagar con acciones, ¿qué le parece?
Compartimos la preocupación de los hospitales con esa propuesta.

¿Qué pasó con el decreto de habilitación?
Vamos a mantenerlo congelado por un rato mientras presentamos la reforma y tenemos claridad sobre el futuro de las EPS.

¿Y el futuro de los hospitales públicos?
Su fortalecimiento es el propósito de la ley aprobada en diciembre. Y ese es el objetivo de la reforma al Régimen Subsidiado.

¿En qué va la ley estatutaria que cursa en el Congreso?
Tendría que aprobarse antes de junio y probablemente no alcanza a estar lista. Vamos a poner el énfasis en la reforma a la Ley 100, no en la estatutaria.

¿Cuál es la causa del colapso actual de los servicios de urgencia?
Hay problemas con la capacidad resolutiva de los hospitales de baja complejidad, dificultades de acceso que incentivan a la gente a usar los servicios de urgencia. Hay incluso excesos regulatorios del Ministerio. Las urgencias reflejan algunos problemas del sistema.

¿Qué va a pasar con la denuncia que hizo en EL TIEMPO el vicepresidente Angelino Garzón sobre precios de medicamentos y servicios hospitalarios?
En marzo tendremos listo el sistema de precios de referencia. Y vamos a tomar decisiones fuertes. El Vicepresidente tiene razón: los precios de los medicamentos monopólicos de marca en Colombia son muy altos. Y a sus quejas y solicitudes sí les estamos 'parando bolas'.

'Estamos limpiando la Superintendencia'

¿Está controlada la corrupción en el sistema?
Sí. Ese es otro de nuestros objetivos prioritarios. Por ejemplo, hemos introducido nuevos controles en Caprecom y estamos limpiando la Superintendencia de Salud, que estaba completamente politizada.

¿Qué hacía la Superintendencia?
Estaba dedicada, en buena medida, a manejar decenas de instituciones intervenidas. Por mucho tiempo, con la disculpa de las intervenciones, la Supersalud se ocupó de decidir qué negocio le entregaba a qué político. Como lo ha dicho claramente Gustavo Morales, el nuevo Superintendente, eso se acabó.

Yamid Amat
Especial para EL TIEMPO