El Ministro de Salud ha reiterado que el Gobierno hará cambios al sistema así no se apruebe la reforma. Incluso habló de un 'plan B', del cual ya se están viendo los primeros pasos. Es el caso de las normas expedidas para controlar los medicamentos y lograr la movilidad entre regímenes.

El sector salud tendrá cambios con reforma a ley ordinaria o sin reforma. Así lo ha manifestado en repetidas ocasiones a los medios de comunicación el ministro de Salud, Alejandro Gaviria, quien ha asegurado que el Gobierno Nacional no esperará cruzado de brazos el desenlace del proceso en el Congreso, porque la crisis del sistema no da espera.

"Estamos tomando decisiones sin la reforma. Que quede claro que no nos vamos a quedar quietos", señaló en entrevista con la revista Semana a comienzos de año.

Junio es el plazo máximo para que salga la reforma a la salud, pero la coyuntura electoral hace que sea difícil su aprobación, por eso el Gobierno está haciendo los cambios que considera de urgencia con decretos o resoluciones.

En diciembre de 2013, por ejemplo, el presidente Juan Manuel Santos anunció la incorporación de 70 nuevos tratamientos al Plan Obligatorio de Salud (POS) y la aplicación de control de precios a 334 medicamentos. Y en la última medida del año, anunciada a comienzos del 2014, un decreto expedido por el Gobierno Nacional avaló el traslado de los afiliados a los niveles I y II del Sisbén, con todo su núcleo familiar, del régimen Subsidiado al Contributivo y viceversa, ya sea por cambios o intermitencias en sus condiciones socioeconómicas,sin necesidad de cambiar de EPS.

¿Qué implicaciones traen estos cambios y cómo redefinen la prestación de la salud para todos los colombianos?

'Es importante pasar a un sistema que facilite al paciente recibir su medicamento': Director IETS

Para muchos actores del sector, incluyendo los pacientes, el Ministerio ya logró algo importante:la inclusión de nuevos procedimientos y medicamentos al POS (representa un ahorro de cerca de medio billón de pesos anuales, según un comunicado de la Presidencia de la República) y la regulación de los precios de los medicamentos (que significa un ahorro para el sistema de salud de 200.000 millones de pesos al año, según la misma fuente).

La primera medida (Resolución 5521 de 2013) implicó una intervención seria y dedicada del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud -IETS-. Fue el responsable de medir la seguridad, la efectividad y el impacto presupuestal en las arcas de la nación con la inclusión de los 70 nuevos procedimientos y fármacos que hacen parte del POS. Según su director, Héctor Eduardo Castro, para la elección se tuvieron en cuenta criterios como la carga de ciertas enfermedades, el perfil epidemiológico de los colombianos (de qué nos enfermamos más), las patologías que generan más limitación o discapacidad, los recobros y las tutelas interpuestas.

Estudios de la Defensoría del Pueblo aseguran que de las 424.400 tutelas interpuestas por los usuarios en el año 2012, el 26% invocó el derecho a la salud. Los medicamentos fueron las segundas solicitudes más frecuentes en las tutelas contra el régimen Contributivo (47,21%) y el Subsidiado (50,9%).

Las nuevas inclusiones significan una disminución de los recursos presentados por los pacientes a los Comités Técnico - Científicos y a las tutelas. De hecho, de los diez medicamentos más solicitados por tutela, la reciente medida del Gobierno Nacional incluye ocho, disminuyendo así las restricciones de presentación farmacéutica, lo que se constituía en barreras de acceso a lo formulado por los médicos tratantes a los usuarios y pacientes.

"Esta resolución no busca reducir el derecho de las personas de acceder a la tutela, pero sí logra ampliar beneficios así como garantizar y dar claridad sobre qué cosas están cubiertas y qué no, de tal manera que se optimice la prestación del servicio de salud, y como consecuencia se reduzcan las demandas", comentó el director del IETS.

De igual manera, el funcionario aseguró que con el nuevo POS se reducen las zonas grises en el sistema de salud,como son los procedimientos y medicamentos que las EPS niegan por no estar explícitas en el mismo. "Lo que pasaba es que los medicamentos con las concentraciones no incluidas eran recobrados al sistema o los pagaba el usuario de su bolsillo; es decir, los desarrolladores producían el mismo medicamento, pero solo porque tenía una cubierta entérica o una presentación distinta se consideraba no POS y se recobraba o el paciente debía adquirirlo por su cuenta y el precio era exorbitante, cuando realmente el impacto terapéutico era igual. La resolución da unos pasos importantes en reducir esas ambigüedades, pues se pasa de tener un modelo con una extensa lista de procedimientos a una agrupada por categorías, facilitando al asegurador o al prestador del servicio codificar aquellas cosas que desea facturar".

Adicionalmente, Castro afirma que la norma tiene un beneficio adicional para los pacientes en la medida en que abarca diferentes patologías. "Desde cosas tan frecuentes como antibióticos y medicamentos para enfermedades frecuentes como las diarreicas agudas hasta algunas condiciones menos frecuentes pero de gran limitación como la artritis reumatoidea y varios tipos de cáncer".

En cuanto al control de precio de los medicamentos, son 50 los nuevos principios activos incluidos en 334 presentaciones, para un total de 546 fármacos regulados; una medida lograda después de meses de puja con el Ministerio de Comercio y con la poderosa industria farmacéutica.

El listado incluye por primera vez productos que se venden en farmacias, por lo que según el Presidente de la República "aliviará directamente el bolsillo de los colombianos, pues son medicamentos de esos que se vendían más caros acá que en el exterior", como lo señaló a los medios cuando presentó la norma.El mandatario afirmó que en promedio la reducción de los precios para los nacionales será del 40%.

Al listado de presentaciones farmacéuticas reguladas también se incluyeron productos de uso hospitalario de alto costo o con restricciones específicas para su dispensación dentro del sistema, así como varias presentaciones incluidas en el POS. Con esto se logra confronta un problema de salud que no es único para Colombia.

El Presidente Santos afirmó que la Superintendencia de Industria y Comercio verificará que las medidas se cumplan: "Va a estar atenta para que los laboratorios, las EPS o los distribuidores de medicamentos no vendan a precios superiores a los regulados, so pena de severas sanciones. Quienes incumplan con las medidas podrán ser multados hasta por 3 mil millones de pesos".

Estos medicamentos fueron sometidos a una metodología (aplicada desde agosto por el Ministerio de Salud) que toma como referencia los valores de venta en 17 países, pero para próximas inclusiones será el IETS quien asesore al Gobierno Nacional.

"Firmamos un convenio marco con el Ministerio de Salud a 10 años, que además de permitirnos apoyarlos en todo el tema de evaluación de tecnologías para incorporar o potenciales exclusiones, también incluye el tema de regulación de precios por mecanismos distintos a la referenciación internacional, como el precio basado en valor que consiste en que si hay dos o tres alternativas para la misma tecnología y aparece otra igual, pues debe costar lo mismo que las otras. Ahí hay un espacio importante para que mediante el uso de los estudios de costo efectividad podamos apoyar", confirmó el director de la entidad. Es decir, que además de la referenciación internacional de precios, el IETS apoyará con métodos alternos como análisis de costo-efectividad de nuevas tecnologías.

Mientras tanto, el Gobierno Nacional anunció que habrá una nueva regulación de precios de fármacos entre enero y febrero que cubrirá a medicamentos para controlar la hipertensión y la hemofilia, "lo cual contribuirá en la ampliación progresiva de las coberturas del plan de beneficios en salud e impactará positivamente en el respeto al derecho fundamental a la salud", calificó el defensor del pueblo, Jorge Armando Otálora Gómez, en entrevista con el noticiero CM&.

En cuanto a si ambas medidas hacen parte de un posible plan B, el director del IETS afirmó que "hay algunas cosas que se deben organizar en el país con o sin reforma. Una de ellas era aclarar el beneficio que va en el POS y tener control sobre los precios. Es importante pasar de un sistema en el que toca especificar si se va a intervenir el lado izquierdo, derecho, arriba, abajo, hasta los centímetros de la incisión, a uno menos explícito y que facilite que el paciente reciba su medicamento sin tener que quedar en listas de espera o entutelar para adquirirlo, y así mismo, que los prestadores tengan claridad para brindarlos y cobrarlos al Estado".

'Muchas de las soluciones a los problemas de salud son cuestión de voluntad y no de reforma": Directora de Gestarsalud

El sistema de salud actual se compone de dos regímenes, el Contributivo y el Subsidiado, a los cuales las personas se afilian según unas condiciones. Para afiliarse al primero, las personas deben sostener cierta capacidad de pago o una relación laboral o contractual que les genere impuestos; para el segundo, deben demostrar no tener capacidad de pago y encontrarse en los niveles I y II en la encuesta del Sisbén.

¿Pero qué pasa cuando una persona de escasos recursos encuentra trabajo?, ¿y si lo pierde? La Ley 1438 de 2011 se refiere el tema de los derechos de los afiliados sobre su permanencia o cambio de régimen de salud. En su artículo 35 menciona que aún si un afiliado al régimen Subsidiado obtiene un contrato laboral, si es elección de él, podrá seguir permaneciendo a este régimen y el empleador deberá aportar el porcentaje que le corresponde a la subcuenta de solidaridad del Fosyga.

A pesar de que existe esta norma, no era aplicada de manera efectiva debido a que un número importante de personas decidían ocultar su condición de mejora y seguir bajo el Subsidiado, por miedo a perder los beneficios en la prestación de salud y no poder seguir en la misma EPS.

Según la directora ejecutiva de Gestarsalud -gremio integrador de las empresas gestoras del aseguramiento en salud-, Elisa Carolina Torrenegra, "el contar con afiliados ciertos, validados por los alcaldes de los municipios después de un proceso de aplicación del Sisbén, siempre fue un problema", por lo cual se fue depurando y centralizando la base de datos, permitiendo mejorar el sistema de identificación y cruzando información con la Registraduría. "Pero aún quedaba el gran bloque de glosas correspondientes a las personas que pasaban del Subsidiado al Contributivo, y que después de un tiempo quedaban sin empleo y volvían al Subsidiado. Los atendíamos pero debido al problema de trámite, cerca del 2% de las UPC de nuestros afiliados no nos eran pagadas", explica Torrenegra.

Con el Decreto 3047 de 2013, expedido a finales del año pasado, los usuarios del régimen Subsidiado que adquieran capacidad de pago, se vinculen laboralmente o tengan una relación contractual que les genere ingresos, podrán afiliarse al régimen Contributivo en la misma EPS y hacer este cambio sin que vean interrumpidos sus tratamientos médicos, con acceso efectivo a los servicios de salud y sin que tengan que efectuar un nuevo proceso de afiliación.

"La EPS deberán reportar la novedad de movilidad al administrador de la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) para su activación en el régimen Contributivo. A partir de tal activación y con retroactividad a la fecha de la novedad de movilidad, el Fosyga reconocerá y girará a las EPS el valor de las UPC contributivas correspondientes a todo el núcleo familiar de dicho cotizante", dice la norma.

En caso contrario,en el que el afiliado pase del Contributivo al Subsidiado, este podrá permanecer en la misma EPS y el Fosyga deberá reconocer a dicha EPS la UPC-S (subsidiada) correspondiente.

Para una mayor eficiencia en el proceso, las EPS que administran el régimen Subsidiado podrán tener hasta el 10% de sus afiliados en el régimen Contributivo sin que se les exija la habilitación para este régimen, y de igual forma, las EPS del Contributivo podrán tener también hasta el 10% de sus afiliados en el régimen Subsidiado sin realizar la habilitación.

"Era una medida muy esperada por nosotros (las EPS), nos ahorra muchos dolores de cabeza. A los usuarios les garantiza acceso, pues antes no podíamos contestarle al usuario con certeza si asumiríamos o no el servicio, y a nosotros nos garantiza el pago por atenderlo", aseguró Torrenegra.

La Directora de Gestarsalud además explicó qué implica la nueva medida: "ameritará un ajuste en los procesos internos de las EPS, una información y capacitación a sus funcionarios con relación a lo que sea necesario para que el usuario no reciba trauma, en especial, en lo que respecta a soportar procesos como pago de licencias de maternidad, compensación y otros reconocimientos económicos que no estaban bajo las responsabilidad de EPS-S y ahora sí lo estarán". Para ello, tanto las EPS como el Fosyga tienen un plazo de seis meses para adecuarse a la norma y garantizar su vigencia.

El éxito de la norma también radicará, según la directora Torrenegra, en la difusión que se haga de la misma. "Es responsabilidad de todos, pero el mayor trabajo corresponde a las EPS.Las oficinas de atención al usuario de cada una de estas en todos los municipios tienen que tener a alguien informando constantemente sobre el tema.A la red de servicios se le tiene que hacer un proceso de actualización de la base de datos de manera permanente así como un trabajo de divulgación y de adecuación interna. Y a nivel colectivo será el Gobierno el que lo haga".

Torrenegra sostiene que la norma de movilidad, de la misma manera que la de inclusión de nuevos medicamentos al POS y control a los preciosde los mismos,responde a una voluntad de querer cambiar el sistema. "Muchas de las soluciones a los problemas de salud del país son cuestión de voluntad y no de si sale la reforma o no. Esta medida era necesaria desde hace mucho y con o sin reforma debe salir bien. Sin embargo, creo que hará parte de una ola de percepción de mejora. Si sale la reforma se le adjudicará esto y dirán que es gracias a la reforma que se les paga a los prestadores y se mejora el servicio al usuario, pero en realidad será una mera coincidencia".