A pocos días de entrar en vigencia la unificación del Plan Obligatorio de Salud (POS), ya se tiene idea de cuáles son los mayores desafíos que enfrentará esta medida: la equidad en la atención y servicios, la obtención de la información certera y la aclaración de 'zonas grises' que dan paso a malas interpretaciones, entre otros. Plan piloto en Cartagena y Barranquilla da luces sobre el tema.
"Creemos indispensable que la ética del juramento hipocrático vuelva a ser la esencia de su funcionamiento (sistema de salud), por lo cual se hace necesaria la reforma estructural, de fondo, del actual ordenamiento que no aguanta más remiendos".

Con frases como esta ocho exministros de Salud de diferentes gobiernos llamaron la atención del presidente Juan Manuel Santos sobre la grave situación que enfrenta el sistema de salud colombiano.

"Debe mejorarse en el corto plazo encontrando recursos y procedimientos, muchos de ellos atascados dentro del sistema mismo, que permitan aliviar la grave situación de sus componentes, especialmente de los prestadores de servicios de salud", se lee en la carta enviada por María Teresa Forero, José Félix Patiño, Camilo González Posso, Eduardo Díaz Uribe, Alonso Gómez, Efraín Otero, Gustavo de Roux y Antonio Navarro Wolff.

La misiva llegó a manos del mandatario a menos de un mes de la entrada en vigencia de la unificación del POS (Plan Obligatorio de Salud), una de las medidas tomadas por el Gobierno como parte de una política que busca la equidad en el sistema nacional de salud. Dos planes piloto, desarrollados desde 2010 en Barranquilla y Cartagena, dieron las pautas para la norma que entrará en vigor el primero de julio y que permitirá a los afiliados del Régimen Subsidiado acceder a los mismos servicios y procedimientos contemplados en el Régimen Contributivo.

Dichos pilotos evidenciaron los retos que deberá enfrentar el Gobierno para lograr un sistema de salud funcional y equitativo. Las diferentes entidades involucradas allí –la Comisión Reguladora en Salud (CRES) y las secretarías de Salud de las dos ciudades, entre otras– coincidieron en que se debe fortalecer la obligación de los entes territoriales de recoger, analizar y enviar la información de los diferentes procesos, ya que sin datos confiables es difícil medir la suficiencia de la Unidad de Pago por Captación (UPC), valor que el sistema les reconoce a las EPS por cada uno de los usuarios.

Otra falla del flujo de información que se detectó fue la demora en la entrega del Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud (RIPS), que contienen los datos mínimos que identifican una a una las actividades de salud que realizan las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) o los profesionales independientes de salud a los afiliados.

Además de lo anterior, se suman las 'trabas' en el flujo de recursos por parte de cada uno de los entes responsables, es decir, entre las EPS e IPS; el constante cambio de la normatividad; la heterogeneidad en el compromiso de las distintas instituciones; el fortalecimiento de la red hospitalaria y la importancia de un adecuado funcionamiento de los sistemas de vigilancia y control a nivel central.

La UPC de la discordia

Para 2012, la CRES fijó un aumento del 9,4 por ciento para el Régimen Contributivo -al que aportan los trabajadores- y del 11 por ciento para el Subsidiado -creado para garantizar la atención de las personas que viven en condiciones de pobreza-. Es decir, cada afiliado del Contributivo le costará al sistema de salud 1.521 pesos diarios y cada afiliado al subsidiado, 978 pesos. En Cartagena y Barranquilla, el incremento fue de 9,4 por ciento para la primera ciudad y de 10,5 por ciento, para la segunda ciudades donde, de acuerdo con la CRES, se ha probado la suficiencia de la tarifa fijada.

Así las cosas, la UPC definitiva para el Régimen Contributivo quedó en un valor promedio anual de 547.639,20 pesos y para el Subsidiado de 352.339,20 pesos. El valor se definió tras un análisis hecho por los Ministerios de Salud y Protección Social, de Hacienda y Crédito Público y la CRES. En él que se tuvo en cuenta el impacto financiero de las tecnologías que se incluyeron y se suprimieron del POS, y la frecuencia del uso y costo promedio de cada uno de los servicios incluidos en el plan de beneficios.

Sin embargo, para la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), la UPC del Régimen Subsidiado "es claramente insuficiente ya que es inferior a la del Contributivo, lo cual no tiene justificación si todos los pacientes van a beneficiarse con el mismo POS. La unificación total costaría unos 4 billones de pesos anuales adicionales que debería aportar la Nación", explica Jaime Arias, presidente de Acemi.

Durante el foro 'Avances en los pilotos de unificación del Plan obligatorio de salud (POS) en los Distritos de Barranquilla y Cartagena', Elisa Torrenegra, directora ejecutiva de Gestarsalud, aseguró que es indispensable que las metodologías para el cálculo de la UPC se dirijan a proyectar los servicios de salud y no sean una evaluación retrospectiva de servicios, en aras de generar un valor de UPC justa.

Zonas 'grises' que nublan el camino

"Para las EPS no existen blancos o negros, solo zonas grises. Allí es donde ubican muchos de los medicamentos y procedimientos incluidos en el POS. Mientras el modelo de salud en Colombia siga permitiendo interpretaciones, es muy difícil implementar un sistema funcional e igualitario. Por ejemplo, en este momento la Nueva EPS se está tomando cinco días hábiles para darle respuesta a un usuario, sobre si reconoce el fallo de una tutela impuesta", asegura Néstor Álvarez, vocero de la Asociación de Pacientes con Enfermedades de Alto Costo.

Esta es la principal preocupación de los diferentes sectores de la salud frente a la unificación del POS. Aunque la ministra Londoño ha anunciado la profundización de los sistemas de vigilancia y control y el traspaso del control financiero de las EPS de la Supersalud a la Superfinanciera, que debe darse en el 2013, lo cierto es que financieramente el diseño del modelo de salud permite esas zonas grises, que podrían terminar nuevamente en tutelas.
"En las pruebas piloto de Barranquilla y Cartagena se evidenciaron muchos problemas que no tienen que ver precisamente con unificación sino con el diario acontecer de sus respectivos modelos de atención, del acceso y la oportunidad en los servicios. Sobre este particular la competencia específica reposa en el Ministerio en lo que tiene que ver con el sistema obligatorio de garantía de calidad, sus estándares y el cumplimiento de los mismos en lo cual juega un papel importante la Supersalud", revela Ramiro Vergara, comisionado de la CRES.

Preocupa, además, que varias de las EPS estén intervenidas y que el Gobierno aún no tenga clara la manera de regular la Empresa Promotora de Salud Subsidiada las (EPS-S). El Viceministro de Salud y Protección Social, Norman Julio Muñoz, aseguró que es un tema que se estudiará detalladamente con la Supersalud para determinar cuáles serán las reglas con las que una EPS del régimen Subsidiado tendría que contar para poder entrar a operar en este proceso.

El otro interrogante que queda es si aumentar los usuarios no va en contravía de la calidad de los servicios. "Ampliar la cantidad de usuarios del sistema sí puede afectar la calidad sino existe suficiente financiación. De otro lado, muchas EPS funcionan casi locales y no alcanzan a tener suficientes 'pool' poblacionales para aplicar a ciertas ventajas que dan las escalas. Una EPS ideal debe tener entre 2 y 5 millones de usuarios y muchas apenas cuentan con 20 mil", explica el Presidente de Acemi.

Dos regímenes, un solo plan de beneficios

Todos estos desafíos deben ser tenidos en cuenta por el Gobierno, porque a partir del primero de julio habrá un solo plan de beneficios para los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud: el del Régimen Contributivo.

El anuncio de la unificación de los regímenes Contributivo y Subsidiado fue hecho el pasado mes de mayo por el presidente Santos junto con la ministra de Salud, Beatriz Londoño Soto. "Esta unificación costará unos 120 mil millones de pesos mensuales y beneficiará a 11,5 millones de personas, entre los 18 y los 59 años, que pertenecen al régimen Subsidiado de salud. Los menores de 18 años y los adultos mayores de 60 años ya tenían unificados dichos planes", aseguró el Presidente de la República.

En el Régimen Subsidiado las personas correspondientes a este grupo de edad no contaban con consulta especializada. A partir del próximo mes tendrán acceso a servicios de otorrinolaringología, urología, gastroenterología, diagnósticos para el aparato digestivo como la gastroscopia y cirugía endoscópica para extraer cálculos renales, entre otros servicios que no incluía el POS.

"La diferencia en beneficios está contenida en el POS Contributivo en todo lo referente a los servicios especializados (consulta, procedimientos, ayudas diagnósticas, medicamentos). Antes, los afiliados al Régimen Subsidiado debían obtener estos servicios de las entidades territoriales por ser beneficios fuera del POS Subsidiado. A partir de esa fecha, todos los afiliados a este régimen obtendrán de su EPS los contenidos del POS Contributivo", explica Vergara.

De acuerdo con datos de la Acemi, los afiliados contarán con 5.749 nuevos procedimientos –los mismos del Régimen Contributivo-, según el Acuerdo 029 de 2011. Entre ellos se cuentan: la promoción y prevención; las tecnologías en salud de nivel 1; cobertura a mujeres en estado de gestación, parto y puerperio; coberturas de salud mental; coberturas de pacientes con cataratas, VIH, cáncer, insuficiencia renal aguda y crónica y los servicios requeridos en casos de amputaciones.

"Celebramos el anuncio de la unificación porque creo que históricamente se acaban los ciudadanos de primera, segunda y de tercera clase en Colombia. Es un avance en el derecho fundamental a la salud que todos los colombianos podamos disfrutar de un sistema que busca ser equitativo. Ahora hay que hacer efectivo ese esfuerzo que hace el Gobierno", declaró el vocero de la Asociación de Pacientes con Enfermedades de Alto Costo.

La CRES ha explicado que, además, la unificación traerá una mayor movilidad porque se abre la puerta para que las personas pasen más fácil de un régimen a otro. Hoy en día pasar del régimen Contributivo al Subsidiado tiene un trámite complicado y muchos usuarios de este último régimen prefieren no pasarse al Contributivo cuando los periodos de trabajo son muy cortos. Con esta medida, los trámites se disminuyen al mínimo y los usuarios podrán cotizar sin importar el tiempo del contrato.

La otra ventaja que se destaca en esta unificación, es la portabilidad. En un mediano plazo la atención del Régimen Subsidiado no se limitará al municipio donde se hizo la afiliación sino que se extenderá a todo el territorio nacional.

El nuevo POS, una movida hacia la igualdad

Tras el estudio de 22 tutelas interpuestas por usuarios del sistema y por Entidades Promotoras de Salud (EPS), la Corte Constitucional ordenó la reorganización del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) a través de la sentencia T-760 de julio del 2008. A partir de esta revisión, la Corte consideró indispensable incluir modificaciones al SGSSS que permitieran garantizar, de forma efectiva, el pleno desarrollo del derecho a la salud en Colombia. Para ello dispuso que las autoridades del sector salud, en cabeza del Ministerio de la Protección Social, llevaran a cabo reformas sustanciales como la revisión y actualización del POS y la unificación de los regímenes Contributivo y Subsidiado, entre otras.

Y es que el sistema de salud funciona a punta de tutelas. Cuando a un usuario se le niega un servicio del POS, este interpone una tutela o acude a un comité técnico-científico para lograr que le presten servicio. Una práctica que no solo pone trabas a los usuarios sino que congestiona el sistema judicial.
Por eso, y después de 18 años, se actualizó el POS. El nuevo listado entró en vigencia en enero de este año e incluye un total de 197 nuevos procedimientos médicos y clínicos que deberán ser atendidos por las EPS sin restricciones; estos van desde el tratamiento del cáncer, pasando por enfermedades como la diabetes, hasta complejas dolencias renales y cardiovasculares. El Gobierno ha reiterado que todas las personas tendrán derecho a medicamentos para su tratamiento sin necesidad de tutelas.

Para garantizar el cumplimiento de lo anterior, aseguró la ministra Londoño, las negaciones de los servicios incluidos en el POS se van a descontar de la UPC que reciben las EPS.

Desde que se conoció en diciembre la actualización del POS, las asociaciones de pacientes han dejado claro que les sigue pareciendo insuficiente. Álvarez cree que 'actualización' es una palabra demasiado ambiciosa para referirse al nuevo POS. "La mayoría de peticiones que se hicieron al Gobierno, como pañales para pacientes en unidades de cuidado intensivo, algunos medicamentos para epilépticos o el transporte en ambulancia hasta la clínica, entre otros, no quedaron en el listado", explica.

Por su parte, la Defensoría del Pueblo aseguró que la CRES y el Ministerio del ramo siguen "en deuda" con la salud de los colombianos porque en la actualización del POS no se tuvieron en cuenta los estudios de tutelas durante los últimos 10 años, en los que se identifican actividades, procedimientos, medicamentos y demás servicios en salud más requeridos por los usuarios.

Otro factor importante es la sostenibilidad financiera del plan. Aunque el Gobierno asegura que la financiación de la unificación está garantizada hasta el 2022, las EPS resaltan su preocupación. El Presidente de Acemi explica que "las EPS deben cumplir trasparentemente con todas las exigencias de la ley, pero estas deben estar financiadas. Como buena parte del régimen Subsidiado opera en municipios pequeños, las EPS con experiencia más urbana deberán adaptarse a ofrecer servicios en localidades donde solo opera un hospital y los recursos son bastante limitados".

Cartagena y Barranquilla, pruebas piloto con resultados importantes

En enero de 2010 en Barranquilla y en marzo del mismo año, en Cartagena, se iniciaron las pruebas piloto que buscaban determinar los principales retos de la unificación; evaluar si el valor establecido de la UPC era suficiente y cómo se comportaban los modelos de atención, la capacidad en la oferta y la calidad en los servicios y procedimientos del sistema. Las pruebas, lideradas por la CRES y el Gobierno Nacional, beneficiaron a 514.686 barranquilleros y a 435.608 en Cartagena.

Bajo esos pilotos todas las personas afiliadas al Régimen Subsidiado de los niveles 1 y 2 del Sisbén obtuvieron el mismo plan de beneficios en salud del Régimen Contributivo, accediendo directamente, a través de su EPS –S a consulta médica especializada, medicamentos, cirugías, órdenes para laboratorios, imagenología y hospitalización, entre otros.

"La unificación de los Planes de Beneficios en Barranquilla ha sido un proceso exitoso en cuanto se refiere a los impactos positivos recibidos por la población en materia de salud, en oportunidad, en calidad y en calidez del servicio", aseguró el alcalde de Barranquilla, Alejandro Char Chaljub, a la Cámara de Representantes en junio del año pasado.

De acuerdo con el Departamento Distrital de Salud en Cartagena (Dadis), el programa tiene una suficiencia de 90 por ciento y además ha servido para construir redes hospitalarias, fortaleciendo así el primer nivel de atención.

Es pronto para asegurar si la unificación del POS está bien estructurada. Las distintas voces de los sectores involucrados coinciden en que este primer paso, en el que se piensa en el paciente como centro de toda la atención y las decisiones en salud, era necesario. Sin embargo, los baches que se ven en el camino pueden seguir siendo un saco roto para los fondos destinados a la salud de los colombianos.

Qué deben saber los usuarios

Los nuevos servicios del POS incluyen: atención ambulatoria, salud oral, atención psicológica o psiquiátrica de mujeres víctimas de la violencia, urgencias en salud mental, atención domiciliaria, atención de pacientes con enfermedades terminales, trasplantes e injertos.
Los usuarios a los que les sea negado algún servicio incluido en el Nuevo POS pueden llenar un formulario que encuentran en la página (http://www.pos.gov.co/registroEps/) explicando las razones por las que se les ha negado.
La información sobre los contenidos del POS Contributivo se pueden consultar a través de la herramienta POS Pópuli, un sistema de búsqueda que muestra plan de beneficios al que tienen derecho (www.cres.gov.co/pospopuli). También podrán obtener información mediante correos directos, electrónicos o el chat de la CRES.
Las EPS no pueden interrumpir los tratamientos vigentes que estén por fuera del POS y a partir del primero de julio los costos de los mismos deberán ser responsabilidad de cada municipio o departamento.
Las entidades territoriales deberán hacerse cargo de efectuar los pagos por los tratamientos e intervenciones especiales que se hayan autorizado a la fecha, pero que estén programadas para después del primero julio.

Para tener en cuenta

El Régimen Subsidiado es para las personas sin capacidad de pago, que ganen por debajo de un salario mínimo o no tengan empleo y que estén en la encuesta del Sistema de Identificación de Beneficiarios de Subsidios Sociales (Sisbén), en los niveles 1 y 2.
El Régimen Contributivo es para quienes ganan un salario mínimo y más, es decir, para los que se consideran con capacidad de pago para cotizar, trabajadores dependientes o independientes y su cotización autofinancia la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que reciben las Empresas Promotoras de Salud (EPS).