Una declaración de hace poco más de tres décadas comprometió a los países a mejorar la salud de sus habitantes con prevención y promoción, más que con atención a la enfermedad. Se pusieron como meta el año 2000 para lograr la salud de todos. Colombia está rezagada en esa meta, pero tiene importantes avances.

Ángela Constanza Jerez*

Hace 36 años, 134 países y 67 organizaciones internacionales se reunieron en Kazajistán por invitación de la OMS, la OPS, la Unicef y la antigua Unión Soviética, para celebrar la conferencia de salud más importante de la década del 70. Como resultado del encuentro los asistentes escribieron la Declaración Alma-Ata donde expresaron que la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) era la mejor manera de dar salud a los pueblos. Su lema fue "Salud para todos en el año 2000".

Colombia aún sigue con dificultades para lograr los propósitos de dicha declaración.El predominio del concepto cliente sobre el de paciente y del enfoque curativo sobre el preventivo, la fragmentación y ruptura de la integralidad en la atención en salud, la falta de personal médico calificado en APS e incluso las diferencias que existen sobre qué es APS, son algunos de los obstáculos que el país está teniendo para lograr que la meta puesta en 1978 sea un hecho.

"El concepto de APS ha venido evolucionando en el tiempo, superando la visión de que es el primer nivel o puerta de entrada en el sistema, o que es atención en salud para poblaciones vulnerables. Cada vez se comprende más que es la estrategia para mantenersaludables a las comunidades, más que para atender la enfermedad. Que el modelo se basa en atender a todas las poblaciones bajo unos principios de equidad, justicia social y solidaridad", explicó Bibiana Pineda, asistente técnica y coordinadora (e) de Así Vamos en Salud, durante los encuentros que este programa y los Programas Cómo Vamos realizaron en cuatro ciudades, con el apoyo de aliados estratégicos como el Grupo de Estudios en Salud Pública de la Universidad de los Andes, en Bogotá, y Comfamiliar Risaralda, en Pereira.

Los modelos APS de Bogotá, Medellín, Barranquilla y Pereira fueron examinados por representantes del sector salud, la academia, los usuarios, los prestadores, los aseguradores, las cajas de compensación familiar y las mismas Secretarías de Salud para conocer sus avances y sus retos.

Bogotá es la ciudad que tiene el modelo con más persistencia en el tiempo: diez años y Medellín el que tiene el más reciente: dos años. En general, los cuatro modelos muestran que los avances que han alcanzado se han dando por voluntad política y continuidad; por las acciones realizadas entre varios sectores e instituciones de la administración que son resultado de comprender que la salud de las personas es producto de determinantes sociales, ambientales, económicos y de salud, y que además se deben tener enfoques diferenciales según situación de vulnerabilidad de las personas, género, ciclo vital, etnia y grupo poblacional.

Precisamente, para llegar al detalle de la información de cada individuo, los modelos de las cuatro ciudades tienen un énfasis en la identificación, la caracterización y la priorización de las familias,tarea que hacen en campo a través de equipos especializados en esa labor. Dichos equipos llegan también con acciones de educación en saluden asuntos tan diversos como enfermedades, violencia intrafamiliar y derechos y deberes de los ciudadanos en temas de salud.La estrategia contempla llegar a la casa de las personas, pero también a otros ámbitos en los que ellas están como son los colegios y los barrios.

Grandes desafíos

A pesar de que en el país se está impulsando más el modelo de APS desde hace poco más de una década, los desafíos para cumplir con sus preceptos y principios son enormes, como se vio en las diferentes mesas de trabajo y que en general aplican para el resto de Colombia. Uno de ellos tiene que ver con la concepción del sistema de salud, el cual está concentrado en la enfermedad y no en la promoción y prevención. Esto se debe, enparte, a que las EPS aunque reciben los dineros para hacer actividades de promoción y prevención, losdestinan a atender la enfermedad.

"Vamos a seguir con paños de agua tibia y nos vamos a demorar en tener una buena salud en la población si no cambiamos la lógica de la enfermedad por la de promoción y prevención (...) Tenemos muchos retos para lograrlo, entre ellos: articulación efectiva con las EPS, ampliación de cobertura, mayor corresponsabilidad del ciudadano para que se empodere y fortalecimiento de la estrategia APS", señaló el secretario de Salud y Seguridad Social de Pereira, Julián Mauricio Trejos, quien fue uno de los más insistentes en presionar a las EPS para que cumplan con esa directriz.

Otro desafío es la mercantilización de los servicios de salud, como llamaron algunos de los participantes al hecho de que se cobren de manera exagerada algunos de los serviciosde salud. Para ellos esto hace que no todos los ciudadanos tengan atención y que las familias deban asumir gastos que terminan empobreciéndolas. Además lleva a que pierdan la confianza en el sistema, lo cual constituyeuna amenaza para la estabilidad del mismo sistema.

Entre los retos también están contar con profesionales de la salud, y demás personal, preparados en el modelo que plantea la estrategia de APS, y con una sociedad civil, gobiernos, sector privado, academia, entre otros, comprometidos con una estrategia intersectorial y extrasectorial, ya que el bienestar de las personas no depende solo del sector salud.

Finalmente, se requiere entender que la APS no es solo un asunto de programas, proyectos y convenios sino una política a largo plazo y con recursos.

Para quienes asistieron a las mesas, la APS es la estrategia que debe llevar a cabo el sistema de salud para reducir los efectos de la enfermedad, disminuir su incidencia (nuevos casos) y contribuir a mejorar las condiciones de bienestar y calidad de vida de la sociedad. Para ello se necesita la participación de la ciudadanía de manera individual o colectiva en programas de prevención y promoción. Además, debe tener como principios la accesibilidad (geográfica, económica, cultural y organizacional), la integralidad (articulación de respuestas individuales, colectivas, sectoriales y transectoriales), la longitudinalidad (relación a largo plazo entre población y salud) y la continuidad (seguimiento y monitoreo de los procesos de atención).

Recomendaciones

Los expertos invitados por Así Vamos en Salud y los Programas Cómo Vamos de Bogotá, Medellín, Barranquilla y Pereira, junto con aliados en las diferentes capitales, hicieron sugerencias a los gobiernos locales y al gobierno nacional:

• Partir de la investigación para orientar intervenciones, hacer escalamiento y llegar a la política pública.
• Incluir indicadores para evaluar el impacto de la APS en temas sociales, de equidad y de intersectorialidad para no perder de vista esos determinantes.
• Comprender que el modelo de la APS debe modificar el modelo del sistema general de salud y no al contrario.
• Entender la APS como un modelo de atención integral, que debe contar con resultados en materia de equidad y desempeño de servicios.
• Dar al modelo financiamiento total y no parcial, como ocurre hoy.
• Bajar a un lenguaje común, para el ciudadano, el lenguaje técnico que se emplea en las discusiones sobre APS, ya que esa es la razón por la cual los procesos de participación son débiles.
• Usar modelos innovadores para la prestación del servicio de salud.
• Involucrar a todos los sectores (sociedad civil, entes gubernamentales, empresa privada, academia, entre otros) en la construcción de un modelo de atención equitativo.
• Capacitar a los usuarios y prestadores en derechos y deberes.

*Periodista especializada en Responsabilidad Social y Desarrollo con estudios de maestría en Desarrollo del Cider-Andes.

Nota anexa

Los cuatro modelos de APS

Bogotá:

En 2004 arrancó el modelo de APS con el programa Salud a su Hogar (2004-2007) y siguió con Salud a su Casa (2008-2011), los dos incluyeron acciones en los ámbitos familiar, laboral, comunitario, escolar y de instituciones prestadoras de servicios de salud. En 2012 el programa cambió su enfoque, estrategias y operacionalización y pasó a llamarse Territorios Saludables. Con un nombre u otro la ciudad ha logrado afectar de manera positiva varios indicadores. Por ejemplo los de mortalidad evitable hoy tienen disminuciones que van entre 5 y 100 por ciento. Y desde 2013 ha logrado identificar a 63.000 personas que no accedían a servicios de protección específica y detección temprana del POS.

Los expertos llamaron la atención sobre tres indicadores que en su concepto se mantienen altos en la ciudad: sífilis congénita, bajo peso al nacer y lactancia materna. En el primero la incidencia es de 21 casos por 1.000 nacidos vivos, mientras la incidencia nacional es de 1.65 casos y la meta es 0.7 casos. En ese sentido un niño en Bogotá tiene diez veces la posibilidad de tener sífilis congénita. En cuanto al bajo peso, no se ha logrado pasar de una duración de exclusividad de la lactancia materna de 2.9 meses desde 2012, cuando Unicef y la Organización Mundial de la Salud (OMS) señalan 6 meses.

Además, pidieron desagregar los datos por localidad, porque así se obtiene información para tomar medidas y correctivos. Por ejemplo, llamaron la atención sobre las localidades Barrios Unidos, Santa Fe, Mártires y Teusaquillo que tienen una alta población desplazada y su indicador de mortalidad infantil es alto. Lo mismo sucede con el indicador de mortalidad materna en Suba.

Medellín:

Desde 2012 está desarrollando el programa de Salud en el Hogar, que busca llegar a 75.000 familias priorizadas por su condición de mayor pobreza. A mayo de 2014 llegaba a casi la mitad: 32.000 familias. Estas familias son caracterizadas para saber qué tipo de acompañamiento, servicios de salud y programas sociales requieren. Para lograrlo, diversos profesionales las visitan. En total son entre 12 y 14 visitas.

La Secretaría de Salud de Medellín reconoce que las urgencias son su cuello de botella. Hoy están congestionadas por el incremento de las consultas y la manera de tratarlas. En 2010 fueron 256.435 y en 2013 llegaron a 383.403. "Del total de camas de urgencias reportadas por las IPS en Medellín, 811 (86%) son para urgencias adultos y 130 (14%) urgencias pediátricas. Más del 50% de las urgencias de Medellín son atendidas en el 19% de las IPS de la ciudad que son las que tienen urgencias de alta complejidad, lo que puede mostrar el desbalance en la orientación en la consulta por parte de la población y la oferta de red de servicios por parte de las EAPB (Entidades Administradoras de Planes de Beneficios)", explicó Carlos Diego Cardona, médico especialista de la Secretaría de Salud de Medellín.

Precisamente, las causas de la congestión de las urgencias tienen relación con los retos de la APS. Por ejemplo, la falta de atención oportuna de las citas de medicina general o de atención primaria hace que los ciudadanos acudan a los servicios de urgencia de los grandes hospitales; el cambio de perfil epidemiológico en la ciudad desplaza el trauma y lleva a las urgencias; la falta de continuidad de atención de los pacientes con enfermedades crónicas lleva a que estos consulten en repetidas ocasiones por urgencias y el que no exista conciencia del usuario en el uso adecuado y racional de los servicios de urgencias lo obliga a acudir de manera constante a ellas.

Barranquilla:

Ha invertido desde 2007 un total de 140.000 millones de pesos en 33 puntos de atención (conocidos como pasos), 9 Centros de Atención Medica Integral Oportuna (llamados caminos) y un Centro de Recuperación Nutricional. La infraestructura responde a los cambios que la ciudad ha tenido desde diciembre de 2008, cuando hizo laliquidación de la red hospitalaria. Desde el primero de enero de 2012 la operación de la red pública está a cargo de la IPS universitaria de Antioquia.

El programa 'La salud está en mi casa' es la columna vertebral de este nuevo modelo, que a su vez se sustenta en 420 caminantes, quienes visitan a las comunidades para hacer una caracterización de sus factores de riesgos y brindarles educación.

Desde hace dos años también está el programa 'Salud en el colegio' que busca ir más allá del tema nutricional. Trata asuntos de convivencia escolar, situaciones mentales y salud sexual y reproductiva. "Hemos caracterizado a todos los colegios públicos y a partir de lo que encontramos hicimos intervenciones (...) Sabemos que todo esto son avances, pero también que nos falta por mejorar. Se requiere más infraestructura, más espacios para intervenir a la ciudad y crear conciencia en la población barranquillera", aseguró la secretaria de Salud, Alma Solano.

La ciudad muestra mejoras en infraestructura y dotaciones, aumentos en aseguramiento y vacunación y disminuciones en tasas de mortalidad materna y mortalidad por enfermedad diarreica aguda. Sin embargo, enfrenta retos frente a indicadores como mortalidad infantil en menores de un año, proporción de embarazos en adolescentes e incidencia de dengue y de VIH/SIDA en menores de 18 años.

Pereira:

Tiene como estrategia principal el programa Entornos Familiares Saludables y Solidarios (Enfasys), con el cual realiza intervenciones en el ámbito familiar y comunitariode manera continua desde el 2008. Un equipo interdisciplinario (psicólogos, enfermeras profesionales, etnoeducadores y comunicadores, entre otros) se desplaza a las comunidades para, a través de una ficha, caracterizar a las familias y a cada miembro. De esta manera, el municipio identifica factores de riesgo sociales, económicos, ambientales y de salud de la población para dar atención inmediata, según sea el caso.

La Alcaldía ha tenido que dar en los últimos 3 años 3.000 millones de pesos para mantener el modelo. Otro obstáculo que tiene son los problemas que se dan en las viviendas gratis por la aglomeración de población. En los barrios Salamanca y Villa Santa Clara los grandes desafíos están en los ámbitos de la violencia familiar, la delincuencia y la convivencia pacífica, que han requerido un trabajo conjunto entre diferentes instituciones de la administración.

Finalmente, la ciudad tiene que poner especial atención a tres indicadores: bajo peso al nacer, mortalidad infantil y embarazo adolescente. Uno de cada cuatro niños nacidos en Pereira es producto de un embarazo a edad temprana.

DESTACADOS

"La APS es demasiado importante, pero se queda en el imaginario con otro concepto. Por eso hay que decir qué no es. No es equivalente a medicina familiar o la asistencia médica ambulatoria. No es solo el primer nivel de atención. No es medicina para pueblos y ciudadanos pobres. No es una estrategia orientada al recorte de gastos basada en tecnologías simples y poco costosas. No es un fondo común para la realización de las acciones de prevención y atención básica. No es un programa o proyecto que corre en paralelo con otros modelos de prestación de servicios de salud biomédicos", Martha Cecilia Castrillón Suárez, gerente ESE Metrosalud-Medellín

"Para un nuevo modelo se requiere un nuevo profesional. Colombia necesita 10.000 especialistas en medicina familiar", Hernando Baquero, decano de la División Ciencias de la Salud de la Universidad del Norte, Barranquilla.

"La APS no está aislada del contexto de la salud de un país. Se presenta con los determinantes sociales, económicos, políticos y culturales, que son estructurales y que ella no puede borrar", Román Vega, exsecretario de Salud de Bogotá e investigador de la Universidad Javeriana