Por estos días, la opinión pública tiene puestos los ojos en el sector por cuenta del proyecto de reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud, que hoy cursa en el Congreso y del cual se tendrán noticias a finales de junio.
El programa Así Vamos en Salud ha realizado un seguimiento juicioso al proceso que se ha llevado a cabo para discutirlo, resultado de ello es este resumen que recoge cuáles son los acuerdos mínimos que se han logrado consolidar a partir de un ejercicio de deliberación pública con diversos actores del sector, quienes han señalado puntos a favor y en contra.
Ellos fueron convocados por la Comisión Séptima del Senado a audiencias públicas. Se espera que esos valiosos encuentros den como resultado una ponencia que recoja las diferentes propuestas realizadas por usuarios, asociaciones de pacientes, academia, prestadores de servicios, entidades promotoras de salud, facultades de medicina, sector farmacéutico, minorías étnicas, entre otros. Quedó claro que más allá de los intereses particulares, quienes asistieron a estos espacios esperan que la reforma mejore el acceso a los servicios de salud en términos de calidad, oportunidad y equidad.
El porqué de la reforma:
Gracias a la Ley 100 de 1993 se lograron avances que no se pueden desconocer: el contar con un plan obligatorio de salud, el aseguramiento para cerca del 92 % de la población, el aporte solidario, la protección financiera en salud de los hogares, el mejoramiento en el acceso a servicios de salud, en particular de la población rural, y el aumento en el gasto en salud, que pasó de una disposición del 3 % del PIB en 1990, a 8,3 % del PIB en 2011, según datos de Fedesarrollo.
Sin embargo, persisten brechas de equidad tanto en el aseguramiento, como en el acceso al sistema y en el uso de los servicios en términos de calidad y de oportunidad. También se ha visto un deterioro en algunos indicadores de estado de salud de la población. Problemas que persisten y que no se han logrado superar pese a los intentos previos de reforma del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Precedieron a este proceso la Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011 y la recién aprobada Ley 1608 de 2013, que busca solucionar el problema del flujo oportuno de los recursos para el financiamiento de los hospitales públicos.
Dentro de los retos a enfrentar con la reforma están la pérdida de legitimidad del sistema. Se requiere que este sea legítimo para ser sostenible, dada además la polarización de los diversos actores del sector, que no ha dejado avanzar en la construcción de consensos que permitan buscar una salida a la crisis del sistema.
De igual forma, existen temas que siguen pendientes como son la débil capacidad estatal e institucional frente a la regulación y el control del sistema, lo cual permite la captura del sistema por intereses particulares, la fragmentación en la prestación de los servicios, la homogeneidad de políticas puestas desde un contexto nacional y su dificultad para enfrentar la heterogeneidad real dada por las desigualdades regionales, el tipo de financiamiento para un país como Colombia, la relación público-privado y la definición de un plan explícito de beneficios.
Avances del proceso:
Previo a la radicación de las propuestas de ley, tanto estatutaria como ordinaria por parte del Gobierno, ya estaban en curso otras iniciativas. En el caso de la Ley Estatutaria, el año pasado se presentaron cuatro proyectos: el proyecto de ley 059 en la Cámara de Representantes y los proyectos de ley 048, 105 y 112 en el Senado. Estos proyectos se acumularon para su discusión en la Comisión Primera del Senado, de los cuales se tienen como resultado dos ponencias previas, que se suman al proyecto de Ley Estatutaria 209 de 2013, radicado por el Gobierno y elaborado en conjunto con la Gran Junta Médica (1) , el cual tiene mensaje de urgencia para ser tramitado.
Por ser una Ley Estatutaria tiene un trámite especial en la Comisión Primera tanto del Senado como de la Cámara de Representantes y requiere para su aprobación una mayoría absoluta y una revisión previa de la Corte Constitucional, con el fin de elevar la salud a derecho fundamental (el que), y que dé los elementos de base para la Ley Ordinaria (el cómo). Será la Comisión Primera en pleno quien decidirá si estas iniciativas radicadas previamente a la propuesta del Gobierno se archivan o se acumulan al texto radicado por el Gobierno, que tiene prioridad.
Respecto a la ley ordinaria, han sido radicados cuatro proyectos de ley: uno, el proyecto de ley 051 de 2012, el proyecto de ley 210 de 2013 presentado por el Gobierno, el proyecto 233 de 2013 presentado por la Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud, y el proyecto 248 de 2013 de la Cámara de Representantes. Se espera que de la discusión de estos proyectos, más los insumos aportados por los diferentes actores del sistema en las audiencias públicas, se elabore una ponencia para ser presentada ante el Congreso en pleno.
Inquietudes que ha generado la propuesta de reforma presentada por el Gobierno:
Estos son algunos puntos del articulado presentado por el Gobierno que han generado inquietudes y diferentes interpretaciones en los actores del sector, como se ha evidenciado tanto en espacios de opinión y de debate, como en las audiencias públicas convocadas por la Comisión Séptima del Senado:
La creación del Fondo Único en Salud-Salud Mía- ha sido un tema que, en términos generales, ha generado consenso, aunque un aspecto que preocupa del mismo es la gobernanza y la participación de la sociedad civil en este fondo único, por las consecuencias negativas en el fortalecimiento de la descentralización regional. Está bien que el Estado asuma la afiliación y el recaudo, pero queda el interrogante de ¿quién va a asumir el aseguramiento? Se debe mejorar además el flujo de recursos hacia los prestadores.
Adicionalmente, existe una inquietud referente al tema de la destinación de los recursos públicos, puesto que en el numeral X del artículo 4 se afirma que los recursos del sistema dejan de ser públicos cuando pasan del fondo Salud Mía a las gestoras en salud. Punto sobre el cual la Contraloría General de la Nación hizo un llamado de atención, ya que como está contemplado se perdería el control y vigilancia de estos recursos por parte del Estado y se perdería la necesaria rendición de cuentas dentro del sistema. Preocupa además que se contemple la privatización de los recursos públicos mediante la conformación de sociedades anónimas.
Debe hacerse mayor claridad respecto al papel del fondo de salvamento, puesto que se ha interpretado como un fondo de salvamento a Entidades Promotoras de Salud. Algunos actores han manifestado su preocupación al respecto porque consideran que sería premiar la ineficiencia de las EPS. Este fondo debe ser concebido más como un fondo de salvamento a las IPS, sin que esto exima del pago de sus acreencias a las aseguradoras.
Sobre el papel de las Empresas Gestoras de salud, diversos sectores han manifestado que no se ve un cambio respecto al rol que venían desempeñando las Empresas Promotoras de Salud. Es un cambio de nombre, mas no de funciones, que además son muy amplias, sin mayor claridad al respecto dentro del articulado. Otros actores han manifestado que la figura de intermediación de las EPS o de cualquier agente privado debe desaparecer en el nuevo sistema.
También han surgido dudas alrededor de cuál va a ser el reconocimiento económico o incentivo para las gestoras, teniendo en cuenta que dentro del sistema están presentes incentivos perversos en los que prima la captura de renta en cualquier nivel del sistema. Los incentivos deben estar orientados a priorizar la garantía del derecho a la salud antes que la renta.
Se ha propuesto que las gestoras tengan el papel de gerencia intermedia entre el fondo y los usuarios. Estas gestoras no deben manejar los recursos ni encargarse de la prestación de servicios. Si las gestoras siguen manejando la prestación se siguen generando las ineficiencias en este aspecto. Pero esta intermediación no debe ser un factor que genere renta, puesto que el proyecto de ley contempla utilidades a esta intermediación. Esta forma de remuneración a gestores puede generar barreras de acceso.
Para mejorar la transparencia, debe haber una auditoría externa a las gestoras.
Ha sido tema de gran controversia que dentro del proyecto de ley 2010/13 la salud sea considerada como servicio público y no como underecho fundamental. Reduce el derecho a la salud al plan de beneficios con atención costo-efectiva y en el marco de la sostenibilidad fiscal. Se sigue insistiendo además en la capacidad de pago y no en el mejoramiento del acceso real y efectivo, manteniendo así la segmentación de la población. Ligado al tema del derecho a la salud, un interrogante que ha surgido es ¿Qué va a pasar con la tutela?, esto ha dado lugar a interpretaciones sobre su eliminación como mecanismo de exigibilidad del derecho a la salud. También se ha manifestado la necesidad de promulgar primero la ley estatutaria antes que la ley ordinaria.
Frente al plan de beneficios -Mi Plan- hay voces encontradas, puesto que algunos sectores manifiestan que en términos generales no debe considerarse un plan de beneficios costo-efectivo como núcleo esencial del derecho a la salud, ya que mantiene la intermediación financiera a través de dobles pagos, cuotas moderadoras, reaseguros y entrega y cesión de la Unidad de Pago por Capitación UPC, limitando así el acceso a los servicios. Otros por el contrario, manifiestan inquietud frente a la sostenibilidad financiera del sistema al definir solo una pequeña lista de exclusiones.
Se debe tener una lista clara de exclusiones para que no suceda lo que sucedió con el No POS, lo que permitió la alineación de intereses para capturar rentas favoreciendo el enriquecimiento de muchos actores del sector salud en detrimento del derecho a la salud.
Se necesita mayor claridad sobre el reaseguro de enfermedades de alto costo, ya que puede ser un punto crítico dentro de la reforma.
Según lo manifiestan algunos sectores, continúa la segmentación del sistema al mantener la división entre Régimen Subsidiado, Régimen Contributivo y medicina prepagada. No es conveniente que se considere el uso de parte de la UPC para el pago de seguros privados fortaleciendo aún más el negocio del aseguramiento. Estos planes deben estar por fuera del sistema. Se ha propuesto que se debe eliminar la diferenciación entre Régimen Contributivo y Régimen Subsidiado, este último solamente debe existir para la diferenciación de la fuente de financiación.
También se ha criticado que se mantenga la integración vertical, razón por la cual se ha insistido al Gobierno la eliminación de este mecanismo, puesto que mantiene las barreras de acceso a los servicios. Se recomienda que no se permita la integración vertical para las gestoras en salud por el conflicto de intereses y menos en la red de servicios básicos. Puede disminuir la calidad de los servicios para mejorar la rentabilidad de los agentes con esta integración.
Otro tema que ha generado inquietudes son los mecanismos de inspección, vigilancia y control así como el fortalecimiento a la Superintendencia Nacional de Salud, ya que aún no se ve con claridad dentro del articulado este componente. Adicionalmente, se cuestiona que el usuario no tenga representación en el sistema y que el control del sistema solamente recaiga en la Supersalud, pues se corre el riesgo de continuar siendo una entidad capturada por intereses políticos. Se propone otorgar funciones a los entes territoriales, así como dar una mayor participación al usuario dentro de la vigilancia y control del mismo.
Un punto controversial adicional ha sido la propuesta del Gobierno de que la elección de gerentes de hospitales la hagan alcaldes y gobernadores, al considerarlos como cargos de libre nombramiento y remoción. Aseguran que va en detrimento de la meritocracia y se corre el riesgo de que estos hospitales se vuelvan fortines burocráticos. Sin embargo, algunos sectores ven esta medida como positiva al favorecer la descentralización.
Respecto a la conformación de redes, ¿Cuál va a ser el ente competente para conformar estas redes? En el articulado no está muy claro si son las gestoras o los entes territoriales. Se considera que hay una improvisación en la propuesta de organización de redes de servicios y su definición. Además se desconoce la conformación de Redes Integradas de Servicios de Salud contempladas en la Ley 1438/11.
Se ha insistido mucho también en la falta de conexión entre la propuesta y el Plan Decenal de Salud Pública. Se sigue manteniendo la división entre "prestaciones individuales" y "acciones de salud pública" sin tener en cuenta la continuidad que debe haber entre los diferentes tipos de atención. También surgen inquietudes frente a la Atención Primaria en Salud como estrategia orientadora del sistema, ya que en el articulado tampoco se hace claridad en ese sentido.
Tampoco está clara la relación entre las gestoras y los entes territoriales para el desarrollo de acciones de salud pública. La sugerencia de quienes han opinado es considerar estímulos para el manejo de problemas de salud pública por parte de estos entes territoriales.
Puntos claros sobre la reforma:
El Ministro de Salud, Alejandro Gaviria, ha hecho las aclaraciones respectivas frente a las inquietudes que han generado los puntos anteriores, para lo cual ha tenido en cuenta los aportes que han surgido desde diversos sectores. De alguna manera, estos serán incorporados en los cambios contemplados por esta cartera dentro del articulado:
Respecto al Fondo Único en Salud-Salud Mía-, si bien tiene el papel de fondo único, los recursos de los municipios y departamentos conservan la titularidad regional. Los entes territoriales podrán asumir el régimen subsidiado en algunos casos si tienen las capacidades para hacerlo. La reforma generaliza el giro directo desde Salud-Mía hacia los prestadores, sin ningún tipo de intermediación. Se revisará la participación de la sociedad civil dentro de este fondo.
Además se revisará y modificará lo contemplado en el numeral X del artículo 4, por las dudas y suspicacias que ha generado al respecto. La reforma no contempla la privatización de los recursos de la salud, estos son recursos públicos.
Frente al fondo de salvamento, lo que plantea la reforma reitera lo existente en la normatividad. Es un fondo de salvamento para prestadores, pero hay que tener en cuenta que hay EPS que están en proceso de liquidación y que no tienen el patrimonio suficiente para ponerse al día con las deudas que tienen con prestadores. Por tanto es necesario que alguien asuma estas deudas para así evitar la quiebra de algunos hospitales. Es una decisión difícil, pero que hay que tomarla. De todos modos las investigaciones y procesos en contra de las EPS continúan. Se hará un cambio en la redacción de este artículo para que quede completamente claro.
Frente a las Empresas Gestoras de Salud, el Ministro hace la claridad de que lo que se contempla en la reforma es un cambio de fondo en el papel de las Entidades Promotoras de Salud. Se da la posibilidad de que las EPS con mejor desempeño se transformen en Empresas Gestoras de Salud, y las que no cumplan los requisitos para esta transformación tendrán que ser liquidadas.
Existen elementos que la reforma propone y han sido bien recibidos como el tener un modelo de aseguramiento y la existencia de un agente articulador. El objetivo fundamental de estos agentes es que sean gestores de la población y que logren buenos resultados en salud. El propósito es evitar la negación de servicios, pero al mismo tiempo se debe garantizar la sostenibilidad del sistema de salud. Vale aclarar también que las gestoras no van a tocar los recursos. Lo que se busca es que las gestoras conecten los recursos de Salud-Mía con los prestadores porque el Estado no tiene estas capacidades.
Si bien se podría contemplar entregar el papel de articulación y de coordinación a los entes territoriales, como algunos lo han planteado, no todos tienen las capacidades para hacerlo. Otra posibilidad es tener una gran EPS pública, pero esto no sería conveniente. En general, lo que se necesita son capacidades estatales que hoy no se tienen. Estas capacidades las tienen las gestoras. No van a manejar los recursos. Pero serán gestores que tengan la población a su cargo en los territorios. Las gestoras deben estar preocupadas principalmente por los resultados en salud de la gente, y en segundo lugar deben cuidar los recursos de la salud. Para lograr este segundo objetivo, a las gestoras se les deben dar incentivos para cuidar dichos recursos. Se proponen incentivos para que no se capturen rentas, para que se propenda por los buenos resultados en salud. Se espera además que la Supersalud haga lo que tiene que hacer.
Además surge la figura del gestor como "comprador inteligente", quien ve la pertinencia o no de las diferentes tecnologías y que revisa los costos contemplados en las cuentas de cobro. Allí se crea un incentivo para cuidar los recursos, como un mecanismo de control del gasto.
En este tema en particular es donde ha surgido el debate entre lo público y lo privado donde hay que tener en cuenta que si bien los mercados fallan, el Estado también presenta fallas. Va a ser difícil conciliar lo público y lo privado. Hay que mirar la experiencia de la EPS mixta que fue constituida sin este tipo de prejuicios.
Se ha recibido la propuesta de implementar auditoría externas en forma global.
Sobre la salud como derecho fundamental, esta no se había incluido en el proyecto de ley ordinaria, ya que se define dentro de la reforma estatutaria. También cabe aclarar que hay una secuencia lógica, primero está la Ley Estatutaria y después la Ley Ordinaria. Sin embargo, para que haya mayor legitimidad, en la Ley Ordinaria se incorporará el derecho fundamental a la salud.
También está claro que la sostenibilidad fiscal no puede estar por encima de los derechos fundamentales, pero hay que tener en cuenta que los recursos son finitos. Entonces, si no se delimitan los derechos, el sistema puede ser víctima de abusos.
Respecto a la capacidad de pago, aclara que el derecho fundamental es compatible con el argumento de quien tiene más, paga más. Las contribuciones se necesitan para garantizar la sostenibilidad del sistema. Además, las cuotas moderadoras y los copagos tienen el propósito de contener el sobre consumo en salud, pero el derecho a la salud debe estar por encima de estas contribuciones.
Referente a la tutela, esta no se acaba ni se limita. Debe ser un mecanismo excepcional, al incluir una lista explícita. Pero hay que ser claro frente a cuáles son los límites del derecho a la salud. No se puede pretender pagar todo. Hay un debate que se tiene que superar y es que se ha entendido que la intención del Gobierno es acabar con la tutela, en ningún momento esa ha sido el objetivo, esto debe quedar claro para todos.
Aunque no existe ninguna razón de fondo para persistir en la diferencia entre regímenes Contributivo y Subsidiado, se mantiene más por razones de tipo operativo que tienen que ver con el flujo de recursos, ya que está el pago de prestaciones económicas del Régimen Contributivo, como licencias e incapacidades, que en el caso de definir un sistema único ¿De qué forma se financiarían estas prestaciones en el régimen. Otro aspecto es la sostenibilidad de los hospitales públicos, ya que han vivido de la conexión con los recursos del Régimen Subsidiado.
Con el plan de beneficios -Mi Plan- se presentan cambios en su definición, la cobertura es más amplia, se elimina las zonas grises y se está estructurando la forma como se pueden eliminar los recobros en el futuro. Es importante resaltar el control de precios de medicamentos que el Ministerio de Salud está haciendo actualmente, así como el decreto de biotecnológicos en el que está trabajando, que hace referencia al control de las patentes. Todo con el fin de ampliar la cobertura. Y si bien el plan de beneficios va a ser único, el pago por resultados va a tener que ser diferente en cada región.
Se incorporó además el reaseguro para disminuir el incentivo a la selección adversa de riesgo o descreme. Un paciente con una enfermedad de alto costo, lo asume Salud –Mía.
Respecto a los planes complementarios y la posibilidad de utilizar parte de la UPC para el pago de estos planes, lo que se pretende es que la gente no tenga que pagar dos veces. Es injusto con la gente que opta por estos planes, pero se hará una revisión de este punto, y de ser necesario se eliminará del articulado.
Respecto a la integración vertical, y dado el consenso respecto a que se debe acabar con este mecanismo, se está estudiando la posibilidad de eliminarla aunque no de tajo, contemplando algunas excepciones y dando la discusión con calma.
La elección de gerentes es un tema complejo. Hay que buscar algún tipo de equilibrio. En algunos casos se han evidenciado conflictos por objetivos contrapuestos entre alcaldes y gerentes elegidos por procesos meritocráticos. En algunas regiones se han tenido denuncias por procesos meritocráticos fraudulentos. Por lo tanto es mejor que mandatarios locales y gerentes actúen concertadamente y con los mismos intereses políticos si se quiere; teniendo en cuenta que los alcaldes y gobernadores son quienes en últimas rinden cuentas. Esto empata además con el fortalecimiento a la descentralización.
Entonces, este es un debate que se deber dar en el Congreso, aunque la posición del Ministerio es clara al respecto. El tema de la meritocracia debe ser debatido más ampliamente. Se quiere que la reforma avance en el tema de la descentralización, pero con los controles que tienen que ser. Hay que generar el buen gobierno entre todos, con buenos funcionarios, buenos gobernadores con las herramientas que se necesitan para gestionar la salud y que ellos puedan rendir cuentas a la ciudadanía.
Frente a la conformación de Redes integradas de servicios de salud se derogó lo contemplado en la Ley 1438/11, ya que esas redes tal y como están planteadas riñen con el esquema de aseguramiento como está concebido en el país. Lo que se hizo en la Ley 1438/11 fue tomar el modelo que exige la Organización Panamericana de la Salud OPS, pero nunca fueron articuladas a las reglas del sistema, por ello se tuvieron problemas en su reglamentación. Por eso hay que pensar cómo las redes caben dentro de este nuevo esquema. Se debe pensar en redes bien organizadas y no darle el poder al gestor. Pero hay que dar un debate sobre quién controla las redes. Si bien el usuario puede seleccionar a qué IPS puede asistir, es necesario el control de la red para lograr un equilibrio.
La Atención Primaria en Salud no se elimina. Lo que contempla la Ley 1438/11 es suficiente. No dependiendo de las gestoras sino como un brazo adicional, dependiendo de los hospitales de primer nivel con centros de salud. Asimismo, las gestoras lo deben incorporar en su modelo de gestión. Si se necesita, se puede incorporar un capítulo de Atención Primaria en Salud dentro del articulado.
En suma, el objetivo es que al finalizar este período legislativo, estos puntos estén contenidos en la reforma, dentro de los términos y acuerdos que, en la medida de lo posible, han sido establecidos dentro de este proceso deliberativo, con el propósito de superar la crisis del sector y que permita establecer un sistema de seguridad social en salud que garantice el goce efectivo del derecho a la salud para todos los colombianos.
(1) Integrada por la Academia Nacional de Medicina, la Federación Médica Colombiana, la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, la Asociación Médica Colombiana, ASMEDAS, el Colegio Médico Colombiano y la Asociación Colombiana de Internos y Residentes ANIR.