El 28 de febrero los secretarios de salud marcharán para respaldar la propuesta que en conjunto con el Ministerio del ramo presentaron al Gobierno. Su idea es manejar los recursos del Régimen Subsidiado para garantizar los servicios médicos a los afiliados, con lo cual no serían necesarias las EPS-S. Las aseguradoras afirman que la medida no es una buena solución y expertos del sector piden probar primero el modelo antes de extenderlo. Temen que se baje la calidad por la falta de competencia y que se preste para 'politiquería'.

Florentina Naranjo, una mujer de 68 años que vive en la zona 18 del barrio Resurrección en Bogotá, no madrugó, como acostumbra, a vender limpiones y esponjas en los semáforos de la ciudad, esta vez lo hizo para protestar frente a la Secretaría de Salud de la capital y reclamar así la droga que la EPS no le entrega para su nieta. La niña tiene 14 años y sufre de epilepsia, según Florentina "a causa de tres quistes frontales de doble caparazón que tiene en el cerebro". La señora no puede comprar la droga porque no cuenta con los recursos necesarios; la madre de la niña desapareció cuando ella nació y su papá, hijo de Florentina, tiene cáncer en el cerebro y no puede trabajar.

Aunque Florentina entabló una tutela en contra de la empresa aseguradora de salud del Régimen Subsidiado, la demanda no salió a su favor y tuvo que endeudarse para adquirir los medicamentos que garantizan el bienestar de su nieta.

Según la Secretaría Distrital de Salud, la acción de esta mujer es solo una de las 3.470 tutelas que durante el 2012 este ente tramitó. De esta cifra, 1.973 fueron interpuestas contra EPS del Régimen Subsidiado, de las cuales 20,9 % están relacionadas con la dificultad en la prestación de servicios POS, 18 % en barreras de acceso para tratamientos prioritarios y 12,2% en la falta de oportunidad en el suministro de medicamentos.

Ante este panorama, la Secretaría de Salud de Bogotá convocó el pasado 23 de enero a treinta secretarios de salud, la mayoría del centro del país, para plantear una propuesta dirigida al Gobierno nacional, en la que piden la estructuración de un decreto que delegue a los entes territoriales la administración de los servicios médicos de la población pobre y vulnerable, y elimine la intermediación de las EPS Subsidiadas (EPS-S).

El objetivo de la propuesta es garantizar la prestación de los servicios médicos, en el caso de la capital a dos millones de personas que están afiliadas a este régimen y a las 474.512 que están en los niveles uno y dos del Sisbén. La idea es hacerlo a través del Fondo Distrital de Salud, ente que actualmente recauda y administra los recursos captados por el Distrito Especial de Bogotá provenientes de diferentes fuentes públicas y privadas destinadas al sector salud; la entidad además entraría a manejar los 508.993 pesos que aporta el Estado por cada beneficiario del régimen.

El ministro de Salud, Alejandro Gaviria, quien en conjunto con las Secretarías ha trabajado en el tema, sostiene que la propuesta se debe a que las EPS del Régimen Subsidiado "están en crisis. Algunas están intervenidas. Otras son indefendibles" y tanto las EPS del Régimen Subsidiado como del Contributivo tienen grandes deudas con los prestadores, "fragilidad financiera y patrimonial", como lo señaló en enero pasado al periódico El Tiempo en entrevista con Yamid Amat.

El endeudamiento para el Régimen Subsidiado, según lo indica el periódico El Pulso, basado en cifras del último informe financiero de Supersalud, a junio de 2012, fue del 113,6 %, cuando en junio de 2011 fue de 101,39 %. Es decir, que estas empresas perdieron financieramente su autonomía y gobernabilidad en la conducción de sus organizaciones, porque con esa situación están comprometidos los recursos con terceros, a más de contar con patrimonios negativos y graves problemas de liquidez, con lo cual muestran un cuadro clínico financiero de pésimo pronóstico.

Sin embargo, al comparar los resultados económicos y financieros de la mayoría de aseguradoras en salud del régimen Contributivo y Subsidiado, estas últimas muestran mejores resultados "al arrojar márgenes positivos en las utilidades brutas, operacionales y de finales del ejercicio, que de alguna manera pudiera explicarse en la bondad de las medidas tomadas por la Supersalud", según señala el especialista en Economía de la Salud Jaime Alberto Peláez Quintero en El Pulso.

Actuar con cautela, recomendación de expertos

Para algunos expertos, la propuesta de los secretarios de salud debe ser probada antes de extenderse por todo el país. "Podría atenderse a manera de ensayo y con una buena monitoria externa y confiable, ya que la mayoría de las EPS-S han sido ineficientes y se ha detectado corrupción y defensa de otros intereses diferentes a los de la salud de sus afiliados... Hay que actuar con cautela, pues muchas Secretarías no han sido eficientes y están a la merced de la 'politiquería', pero tienen más credibilidad que los actuales administradores del Régimen Subsidiado, por lo que si se les hace una monitoria externa estricta por un organismo con credibilidad, es posible que cumplan adecuadamente la función de prestar y garantizar los servicios de salud con calidad y de manera oportuna", señaló el rector de la universidad CES, de Medellín, José María Maya. (Vea la entrevista completa aquí).

La Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) considera que la medida llevaría a una contienda política la salud de los más pobres. "La competencia entre actores es esencial para evitar abusos, y muchas Secretarías aspiran al control financiero y operativo del subsidiado porque les da poder político-electoral. Sumarles las funciones de salud pública (que son las primordiales), las de manejo de la red hospitalaria propia y ahora las de aseguramiento puede resultar en un estruendoso fracaso", asegura Jaime Arias, presidente de esta asociación.

A este problema, otros actores del sector agregan la corrupción. La directora de Gestarsalud –voz oficial de las EPS-S-, Elisa Torrenegra, afirma que "es ampliamente demostrado que en las entidades territoriales es donde han estado los principales focos de corrupción del sistema actual, por ejemplo, cuando funcionarios públicos de entes territoriales presionan a las EPS a contratar a un prestador de su preferencia o cuando no reportan el número real de cupos destinados por el Gobierno para nuevos beneficiarios del régimen y toman esos dineros, en fin, en procesos que son directamente responsabilidad de las secretarías".

El gremio asegurador también señala que el riesgo financiero de las IPS públicas no va a desaparecer gracias a la propuesta. "Las EPS-S están obligadas a contratar un 60 % de gasto con hospitales públicos que suelen facturar mucho más alto que los privados y eso no les ha permitido salir del hueco financiero", afirma Arias.

Con la idea coincide Torrenegra, quien afirma que hay dificultades contables en los hospitales por una serie de cuentas por recaudar que se supone les deben pero que no van a recibir porque no registran todos los pagos que les hacen las EPS o porque están por encima de la tarifa pactada. "Por eso no entendemos cómo la propuesta se basa en la red de prestadores que el mismo Secretario (de Bogotá) ha denunciado por sus insuficiencias contables, técnicas, científicas y humanas".

Otro problema que señalan es la falta de capacidad resolutiva de algunos entes territoriales. "Hay entes como el de Bogotá que pueden tener una muy buena capacidad resolutiva para manejar bases de datos, depurarlas, priorizar la gente de acuerdo con necesidades básicas e insatisfechas mediante Sisbén, fortalecimiento de hospitales; mientras que hay otros que no la tienen y solo cuentan con 2 o 3 personas a cargo porque son municipios muy pequeños y sin la dotación adecuada", comenta Torrenegra.

Secretarios insisten en el modelo

A pesar del oscuro panorama que los entes aseguradores ven de ser aprobada la propuesta, los secretarios del país, en cabeza de Guillermo Alfonso Jaramillo, secretario de Salud de Bogotá, insisten en que la medida "podría crear un nuevo modelo contra brotes de corrupción, además de alcanzar resultados positivos en indicadores de salud, garantizar la gestión de la demanda clínica, fortalecer las redes integradas y de servicios, y garantizar la calidad y calidez de la atención".

Jaramillo sostiene que el manejo directo de los recursos, contrario a lo que dicen las EPS-S, sí elimina el riesgo financiero para los prestadores. "Las EPS no les han pagado a los prestadores. Pasaron de adeudarles 56.000 millones de pesos en 2005 a 334.000 millones en 2012. Si nosotros administramos los recursos, atenderíamos a la gente sin problemas. Estamos dispuestos a aportar más para mejorar el servicio, pues tenemos la capacidad de contratar hasta 32 instituciones prestadoras de salud (IPS), aparte de contar con los servicios de los 22 hospitales de la red pública", afirmó el Secretario.

El funcionario agregó que su cartera cuenta con más de dos billones de pesos que serían invertidos para igualar la UPC (Unidad de Pago por Capitación) del Subsidiado con la del Contributivo y llevar a cabo otros puntos de la propuesta como el fortalecimiento de la consulta externa en horarios extendidos con médicos familiares y especialistas, y en prevenir la enfermedad con atención médica domiciliaria. Este programa piloto se desarrolla en Suba y se propone complementarlo con una línea de atención al usuario en la que los pacientes podrían radicar sus quejas para que la Secretaría se encargue de hacerles seguimiento.

Por su parte, Gabriel Jaime Guarín, secretario de Salud de Medellín, quien también respalda la propuesta, sostiene que entre las motivaciones de los secretarios de salud para llegar a la decisión de eliminar la intermediación de las EPS-S también están los anuncios de estas en los que manifiestan "no tener una UPC suficiente para garantizar las atenciones en las ciudades capitales y no resultar rentable el manejo de este régimen, como fue el caso de Caprecom y Cafesalud en Antioquia".

El funcionario declara que su cartera está trabajando en un plan B. "De no ser aprobada la propuesta, actualmente se adelantan negociaciones con la Alcaldía de Medellín, la Gobernación de Antioquia y un tercer actor, que podría ser Comfama para la creación de una EPS mixta que maneje el régimen subsidiado. Por otro lado, si resulta aprobada, esta figura de EPS mixta nos ayudaría a manejar temporalmente el régimen mientras se ajustan equipos, procesos, bases de datos y contratación".

Actualmente, las Secretarías están a la espera del decreto que las autoriza, el cual estaría contemplado, según el Ministro de Salud -en entrevista con El Tiempo- "en una reforma de fondo que se hará al sistema de salud en la legislatura ordinaria de marzo, de ser aprobado en común acuerdo con el Presidente de la República".

Por lo pronto, los secretarios de salud se preparan para marchar en diferentes capitales del país el 28 de febrero para llamar la atención de los colombianos sobre esta situación, como lo anunciaron en avisos de prensa en diferentes medios nacionales. A la marchan se unirán gerentes de hospitales públicos y pacientes que actualmente sostienen tutelas en contra de las EPS-S.

Así opera el sistema de la salud

El sistema en salud en Colombia, actualmente está compuesto por tres entes:

El Estado: actúa como ente de coordinación, dirección y control. Sus organismos son: El Ministerio de la Salud y Protección Social (Colombia) y la Superintendencia Nacional de Salud, que vigila y controla a los actores del sistema.

Los aseguradores: entidades públicas y privadas que aseguran a la población actúan como intermediarias y administradoras de los recursos que provee el Estado en forma de prima anual denominada Unidad de Pago por Capitación -UPC-. Son las empresas promotoras de salud (EPS).

Es posible afiliarse a los servicios de salud por medio de dos modelos de aseguramiento: el sistema del Régimen Contributivo y el de Régimen Subsidiado. En el primero están vinculados todos los empleados y empleadores con capacidad de pago, quienes hacen un aporte mensual para salud, y en el segundo están todas las personas de escasos recursos y vulnerables. Los servicios de salud están amparados con los recaudos de solidaridad de los demás entes participantes en el sistema.

La EPS Contributiva y la EPS Subsidiada son las responsables de la afiliación, el registro de los afiliados y el recaudo de sus aportes. La Superintendencia de Salud define cuáles organizaciones califican como empresas promotoras de salud (EPS) basándose en la infraestructura, capital, número de usuarios afiliados, funcionalidad y cubrimiento. Las EPS deben garantizar a sus afiliados la atención de lo que cubre el Plan Obligatorio de Salud (POS); y para cumplir con esa obligación deben conformar una red de servicios con sus propias instituciones de salud o contratando servicios con otras empresas prestadoras de salud o IPS.

Los prestadores: son las instituciones prestadores de salud (IPS), compuestas por los hospitales, clínicas, consultorios, laboratorios, etc., que prestan directamente el servicio a los usuarios y aportan todos los recursos necesarios para la recuperación de la salud y la prevención de la enfermedad. En este grupo se incluyen también los profesionales independientes de salud (médicos, enfermeras/os, etc.) y los transportadores especializados de pacientes (ambulancias).

FUENTE:
• Congreso de Colombia, Ley 100 de 1993.
• Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud - Ministerio de la Protección Social.